گرانی دارو از جیب بیمار یا بیمه‌ها؟!

سعیده علیپور

ماجرا به نظر یک دو‌دو تا چهارتای ساده اقتصادی است؛ حذف ارز دولتی به امید جلوگیری از قاچاق و رانت و فساد در واردات برخی کالاهای اساسی، همچون دارو. اما همین استدلال به ظاهر بدیهی، به اعتقاد بسیاری از کارشناسان حوزه رفاه می‌تواند تبعات گسترده اجتماعی در پی داشته باشد. تبعاتی که در وهله نخست گریبان دهک‌های پایین جامعه را می‌گیرد. دهک‌هایی که همین حالا هم در فشار نوسانات و رشد نرخ ارز، بیشترِ اندک سرمایه‌شان را به یغما برده است.

در روزهای اخیر دولت برای حذف دلار 4200 تومانی لایحه‌ای را به مجلس ارائه داد؛ لایحه‌ای که بیش از هر چیز، وضعیت دارو و درمان کشور را هدف می‌گیرد؛ چرا که بخش عمده‌ای از این ارز در سال‌های اخیر به این حوزه اختصاص داشته و حال بیم آن می‌رود که با حذف آن، رشد قیمت‌ها در حوزه دارو بیش از هر زمان دیگری مردم را تحت فشار قرار دهد.

دیروز ناصر ریاحی، عضو هیئت رئیسه اتاق بازرگانی تهران با بیان اینکه حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی، بخش مهمی از قاچاق معکوس دارو از ایران را متوقف خواهد کرد، به ایسنا گفت: «قیمت نهایی دارو که به دست مصرف‌کننده می‌رسد براساس سهمی تعیین می‌شود که بیمه‌ها پرداخت می‌کنند. ما برنامه‌هایی را در این زمینه ارائه کرده‌ایم که محوریت ارز دولتی را کنار می‌گذارد و با پرداخت مابه‌التفاوت‌ها به بیمه و سپس از طریق بیمه به مردم، عملا فشاری به مصرف‌کننده نهایی وارد نمی‌شود».

این اظهارات موافق با لایحه جدید دولت در حالی است که کارشناسان حوزه رفاه معتقدند، با توجه به شرایط نه چندان مطلوب صندوق‌های بیمه، تضمینی برای اجرای آن وجود ندارد و با حذف ارز دولتی، شاهد جهش قابل‌توجه در سهم پرداختی بیماران برای دارو خواهیم بود.

ماجرای تولد ارز 4200 تومانی

بعد از گرانی‌ پی در پی نرخ دلار در اواخر سال 96 و ابتدای سال 97، دولت برای حمایت از بیماران و سلامت مردم اعلام کرد که دارو و تجهیزات پزشکی با ارز دولتیِ ۴۲۰۰ تومانی تامین خواهد شد. بر همین اساس ۳.۵ میلیارد دلار ارز دولتی با نرخ ۴۲۰۰ تومانی بابت یارانه به دارو، مواد اولیه دارویی و تجهیزات پزشکی اختصاص پیدا کرد که حدود ۱.۲ میلیارد آن به حوزه تجهیزات پزشکی و مابقی آن به واردات مواد اولیه یا داروهای ساخته شده تعلق گرفت تا دارو و درمان مردم با افزایش نرخ ارز تحت تاثیر قرار نگیرد. اما بعد از این تخصیص‌ها بود که ابهاماتی درباره نحوه هزینه‌کرد یارانه‌های دارو و تجهیزات پزشکی مطرح شد و سخن از تخلفاتی به میان آمد که برخی سودجو از قِبَل دارو و درمان مردم انجام دادند و با یارانه دارو و تجهیزات پزشکی مواد دیگری را وارد کردند. در عین حال برخی هم از قاچاق معکوس داروهای ارزان ایرانی به آن سوی مرزها خبر دادند.

همین موضوع سبب شد که برای چند سال اختصاص ارز دولتی به واردات داروها و مواد اولیه دارویی، یکی از چالش‌برانگیزترین مسائل اقتصادی حوزه سلامت باشد. به اعتقاد بسیاری تخصیص ارز 4200 تومانی به صنعت دارو، پیامدهای منفی بسیاری در بازار دارویی کشور به دنبال داشته است؛ به طوری که یکی از علل عمده کمبود داروها در کشور قاچاق معکوس به دلیل همین تخصیص ارز به واردات برخی داروها و مواد اولیه اعلام شد.

در شهریور ماه سال گذشته، محمدرضا شانه‌‌ساز، رئیس سازمان غذا و دارو با بیان این‌‌ که صادرات دارو و تجهیزات پزشکی 120 تا 150 میلیون دلار بوده است، گفت: «به دلیل مزیت کیفی و قیمتی که در کشور داریم، همواره بخش اعظم تولیدات‌مان به صورت غیرقانونی به خارج از کشور قاچاق می‌شود که عدد آن بسیار بزرگتر از صادرات قانونی دارو و تجهیزات پزشکی است».در عین حال حتی گاهی واردات اقلامی غیر ضروری با استفاده از ارز داروهایی که بیماران برای ادامه حیات به آن نیاز داشتند هم نشان می‌داد که تخصیص این ارز تا چه میزان در سیستم بروکراتیک غیرشفاف دولتی ایران، باعث فساد و رانت‌های جدید شده است. سال 98 سعید نمکی وزیر وقت بهداشت گفت: «برخی رفته‌اند تا به ارزش دو میلیون یورو استنت قلبی وارد کنند، اما به جایش کابل برق آورده‌اند»!

موافقان حذف ارز دولتی  چه می‌گویند؟

کارشناسان حوزه سلامت، درباره رفع مشکلات ناشی از تخصیص ارز دولتی به داروها، دو دیدگاه دارند؛ برخی می‌گویند ارز دولتی داروها حذف شود و این داروها با ارز نیمایی تأمین شوند، در این صورت قیمت دارو بالا می‌رود اما می‌توان مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی را به سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت کرد تا بیمه‌ها بتوانند میزان پوشش داروها را بالاتر ببرند و به بیماران فشار مضاعف مالی وارد نشود، در این صورت قاچاق معکوس دارو نیز به دلیل بالاتر رفتن قیمت نهایی دارو کاهش می‌یابد و نشت آن به بازار سیاه نیز تا حد زیادی کم می‌شود.

در روزهای اخیر دولت برای حذف دلار 4200 تومانی لایحه‌ای را به مجلس ارائه داد؛ لایحه‌ای که بیش از هرچیز، وضعیت دارو و درمان کشور را هدف می‌گیرد؛ چرا که بخش عمده‌ای از این ارز در سال‌های اخیر به این حوزه اختصاص داشته است

ناصر ریاحی، عضو هیئت رییسه اتاق بازرگانی تهران هم حامی این نظر است. او با بیان اینکه با حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی، بخش مهمی از قاچاق معکوس دارو از ایران متوقف خواهد شد به ایسنا گفت: «برآوردها از قاچاق معکوس داروهای وارداتی و تولیدی ایران به خارج از کشور حتی به ۲۰ درصد نیز می‌رسد که بخش مهمی از آن به دلیل ارز ارزان قیمت دولتی به وجود آمده که در صورت حذف این ارز بخش مهمی از این دارو به چرخه مصرفی کشور باز می‌گردد که خود جنبه مثبتی خواهد بود. در کنار آن در صورت افزایش سهم بیمه‌ها و پرداخت مابه التفاوت از سوی آنها، باز هم فشاری به اقشار مختلف جامعه وارد نمی‌شود و تنها راه رانت و عدم شفافیت بسته می‌شود».

در همین زمینه دکتر احمد شیبانی، رئیس سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی چندی پیش با بیان اینکه ارز ۴۲۰۰ تومانی دردی از دارو دوا نمی‌کند، اعلام کرد که یکی از خواسته‌های ما به عنوان سندیکا و صنعت این است که ارز دارو را آزاد کنند. در عین حال مانند همه کشورهای دنیا، بیمه هم باید بیمه‌ای باشد که مردم به آن متکی بوده و مردم را ساپورت کند.

چالش‌های حذف ارز دولتی

اما مخالفان حذف ارز دولتی معادلات را چنین ساده نمی‌بینند. آنها می‌گویند پرداخت این مابه‌التفاوت چالش‌های بسیاری دارد و در نتیجه بهتر است اختصاص ارز 4200 تومانی به واردات دارو و مواد اولیه دارویی ادامه یابد اما نظارت بر زنجیره توزیع دارو بیشتر شود تا از قاچاق معکوس و نشت آن به بازار سیاه جلوگیری به عمل آید.

در همین باره سید سجاد حسینی، مدیر آمار و تحلیل‌های اقتصادی سلامت فدراسیون اقتصاد سلامت ایران به تسنیم گفته است: «تخصیص مابه‌التفاوت به بیمه‌ها، تثبیت تخصیص ارز به میزان 2‌.5 میلیارد دلار در سال برای صنعت دارو از چالش‌های حذف ارز دولتی است. اما الان یکسری داروها از شمول ارز دولتی خارج شده‌اند و حتی برخی داروهای بیمارستانی در حال خارج شدن از شمول ارز دولتی و تبدیل شدن به نیمایی هستند، برای مثال الان هپارین از 5 هزار تومان به 28 هزار تومان رسیده است و بدون حمایت از بیمه و مصرف‌کننده این اتفاق رخ داده است. این اتفاق باعث بدهکار شدن صنعت به بانک‌ها برای تامین نقدینگی خرید مواد اولیه چند برابری نیز می‌شود که ریسک سرمایه در صنعت را بالاتر خواهد برد».

کارشناسان حوزه رفاه معتقدند، با توجه به شرایط نه چندان مطلوب صندوق‌های بیمه، تضمینی برای اجرای آن وجود ندارد و با حذف ارز دولتی، شاهد جهش قابل توجه در سهم پرداختی بیماران برای دارو خواهیم بود

پرداخت از جیب بیمار چه تغییری می‌کند؟

در حالی که براساس آمار اعلام شده از سوی بیمه‌ها در سال 98، بیمه‌های سه‌گانه 7500 میلیارد تومان برای دارو پرداخت کردند؛ پیش‌بینی می‌شود که اگر ارز دولتی حذف و به دلار 27 هزار تومان تبدیل شود، بودجه بیمه‌ها نیز باید به 27 هزار میلیارد برسد تا بتوانند داروهایی که تحت پوشش خود دارند را همچنان پوشش دهند. این در حالی که به اعتقاد بسیاری از کارشناسان حوزه رفاه، صندوق‌های بیمه‌ای توان این میزان خسارت وارد شده را ندارند و تجربه نیز نشان می‌دهد که دولت در این شرایط سهم بیمه‌ها را با تاخیر و کسر بسیار پرداخت خواهد کرد.در چنین حالتی است که پرداخت از جیب بیمار به سه گروه، تقسیم می‌شود؛ یک گروه داروهایی که تحت پوشش بیمه هستند اما بیماران آن را به صورت آزاد و دستی (بدون‌نسخه) تهیه می‌کنند که براساس آمارهای اعلام شده هزینه این داروها 10 هزار میلیارد تومان است؛ دوم داروهایی است که خارج از پوشش بیمه هستند که پرداخت از جیب بیمار برای این داروها معادل مبلغ 7200 میلیارد تومان می‌شود و سوم داروهای بیمه شده هستند که سهم پرداختی بیماران 3200 میلیارد تومان است و اگر ارز آزاد شود این میزان پرداختی از جیب بیماران به 11 هزار میلیارد تومان، یعنی نزدیک به چهار برابر قبل می‌رسد.

در این میان هر چند محدودیت منابع ارزی دولت به واسطه تحریم‌ها و ناموفق بودن کنترل تورم با تخصیص ارز ۴۲۰۰ تومانی به واردات کالاهای اساسی مثل دارو، دولت را مجبور کرده است تا برای رفع کسری بودجه خود اقدام به ارائه فوریت حذف ارز دولتی کند، اما این نکته را نمی‌توان از یاد برد که تبعات این تصمیم در شرایط پیچیده اقتصادی کشور وضعیت اقشار آسیب‌پذیر جامعه آن هم در بخش درمان را سخت‌تر از قبل خواهد کرد و نمی‌توان به واسطه وعده واهی جبران مابه‌التفاوت نرخ دارو از جیب بیمه‌ها مردم را بیش از پیش تحت فشار قرار داد.