عضو هیات مدیره انجمن داروسازان در گفتوگو با «توسعه ایرانی» در خصوص شوک قیمتی داروها:
کشور در حوزه سلامت «آرایش جنگی» نگرفته است
سعیده علیپور
صنعت داروی ایران این روزها با مشکلات عدیدهای روبروست. بررسی عملکرد شرکتهای داروساز در پلتفرم کدال، پرده از واقعیتی تلخ برداشته است: جهش خیرهکننده قیمت برخی اقلام دارویی از ۱۰۱ تا ۳۳۸۰ درصد، شوکی بزرگ نه تنها به سبد سلامت خانوار، بلکه به کل زنجیره تأمین و توزیع دارو وارد کرده است. در حالی که افکار عمومی و نهادهای نظارتی به دنبال ریشههای این گرانی افسارگسیخته در لابلای نرخ ارز و هزینههای تولید میگردند، وضعیت در کف بازار داروخانه بهمراتب نگرانکنندهتر است؛ جایی که «گرانی» با «کمیابی» گره خورده و دسترسی بیماران به حیاتیترین نیازهایشان را به مویی بند کرده است.
اما ریشه این بحران کجاست؟ آیا نوسانات ارزی و تنشهای منطقهای تنها متهمان این وضعیت هستند، یا گسلهای عمیقتری در ساختار مدیریتی و مالی دولت وجود دارد؟ فعالان حوزه دارو هشدار میدهند که آزادسازی نرخ ارز بدون ایفای تعهدات ریالی توسط دولت، عملاً نقدینگی را در بخش تولید و توزیع خشک کرده است. بدهیهای چندماهه سازمانهای بیمهگر و عدم تزریق مابهالتفاوت ارز به زنجیره سلامت، باعث شده تا داروخانهها حتی در صورت موجود بودن کالا در شرکتهای پخش، توان خرید و عرضه اقلامی چون انسولین و اسپریهای تنفسی را نداشته باشند.
در این شرایط که به نظر میرسد «سلامت» در اولویتهای دستچندم تخصیص بودجه قرار گرفته، این سوال مطرح است که چرا علیرغم تغییر سیاستهای ارزی، سفره سلامت مردم کوچکتر شده است؟ به منظور کالبدشکافی این بحران و بررسی چرایی عدم تحقق وعدههای دولت در طرحهای حمایتی نظیر «دارویار»، به سراغ دکتر بهمن صبور، قائم مقام ریاست هیات مدیره نظام پزشکی تهران بزرگ و عضو هیات مدیره انجمن داروسازان ایران و تهران رفتیم. دکتر صبور در این گفتوگوی صریح، با انتقاد از «جزیرهای عمل کردن» نهادهایی همچون سازمان برنامه و بودجه و بانک مرکزی، معتقد است که کشور در حوزه دارو هنوز «آرایش جنگی» به خود نگرفته و سوءمدیریت داخلی، سهمی بهمراتب بزرگتر از تحریمها در ایجاد این آشفتگی دارویی دارد.
با توجه به اخبار اخیر در خصوص جهش قیمت دارو و گزارشهایی از کمبود برخی اقلام، تحلیل شما از وضعیت فعلی چیست و چرا با این افزایش قیمتهای ناگهانی روبرو شدیم؟
واقعیت این است که دولت در شرایط فعلی چارهای جز آزادسازی نرخ ارز دارو نداشت؛ به این معنا که نرخ ارز را از قیمتهای ترجیحی پیشین به محدوده ۱۴۰ هزار تومان (در زنجیره محاسباتی) برساند. طبیعتاً با این اقدام، قیمت دارو دچار یک «مابهالتفاوت ریالی» شد (یعنی اختلاف قیمت شدیدی میان نرخ ارز قدیم و جدید ایجاد شد).
در این میان، دولت متعهد شده بود که این مابهالتفاوت ریالی حاصل از گران شدن ارز را به زنجیره دارو بازگرداند. برای درک ابعاد موضوع، کافی است تصور کنید وقتی نرخ ارز از فرضاً ۷۰ هزار تومان به ۱۴۰هزار تومان میرسد، چه عدد درشتی از این اختلاف قیمت حاصل میشود. اما مشکل اصلی دقیقاً همینجاست: دولت این رقم کلان را که باید صرف حمایت هدفمند از بیمار شود، به زنجیره تأمین بازنمیگرداند.
نتیجه این شده است که از یک سو ارز را آزاد کردهاند و دارو گران شده، اما از سوی دیگر، سازمانهای بیمهگر با کندی بسیار زیاد عمل میکنند و داروها را تحت پوشش مطلوب قرار نمیدهند؛ آنها هم مدعی هستند که بودجه کافی در اختیار ندارند. در واقع، آن برنامه کلانی که دولت برای مدیریت مابهالتفاوت ریالی داشت-چه با هدف تزریق به حلقه نهایی یعنی مصرفکننده (بیمار) و چه برای حمایت از سایر بخشهای زنجیره جهت جلوگیری از فشار قیمتی- عملاً اجرایی نشد و این وعده بر زمین ماند.
فراتر از بحث نرخ ارز، تولیدکنندگان و داروخانهها با چه چالشهای عملیاتی و بحرانهای مالی روبرو هستند؟ بدعهدی دولت در پرداخت مطالبات و عدم افزایش بودجههای حمایتی، چه تأثیری بر نقدینگی زنجیره تأمین و کیفیت خدماتی که به بیماران ارائه میدهید، گذاشته است؟
چالش اصلی ما دقیقاً در همین نقطه است. ببینید، وقتی حقوق پایه ۶۰ درصد افزایش پیدا کرده، نمیتوان جلوی افزایش قیمتها را گرفت؛ چراکه این هزینهها برای تولیدکننده و ارائهدهنده خدمت اجتنابناپذیر است. مسئله اصلی «نقدینگی» است؛ دولت پیش از این ارز را با نرخ ۲۸ هزار تومان میداد، بعد به ۷۰ هزار تومان رسید و حالا صحبت از ۱۴۰ هزار تومان است.
این یعنی یک تولیدکننده برای تأمین مواد اولیه، اگر قبلاً به 10 میلیون یورو ارز نیاز داشت، حالا باید برای گشایش اعتبار (LC) در بانک مرکزی، ۲ تا ۳ برابر بیشتر نقدینگی ریالی تأمین کند. دولت قول داده بود این مابهالتفاوت ریالی را به زنجیره برگرداند تا تولیدکننده و داروخانه دچار خفگی مالی نشوند، اما عملاً این کار را انجام نداده است.
شما خودتان را جای ما بگذارید؛ ما بر اساس مسئولیت اجتماعی، خود را موظف میدانیم که به درد مردم برسیم و واقعاً با این هدف وارد این حرفه شدهایم، اما وقتی نقدینگی وجود ندارد، با دست خالی چطور میتوان دارو تأمین کرد؟
علاوه بر این، دولت حتی به تعهدات سال ۱۴۰۴ خود هم عمل نکرده و اکنون حدود ۸ ماه بدهی معوق به زنجیره سلامت دارد. من به عنوان مسئول پیگیری حوزه سلامت در نظام پزشکی عرض میکنم؛ این بدهی فقط مربوط به داروخانهها نیست، بلکه پزشکان عمومی، بیمارستانهای خصوصی، پاراکلینیکها و تمامی ارکان این حوزه را شامل میشود. در واقع کل بدنه سلامت از سازمان برنامه و بودجه و بیمههای پایه طلبکار است.
در چنین شرایط تورمی، خودتان را جای ما بگذارید؛ چطور میتوان سرویس خوب و باکیفیت ارائه داد؟ وقتی داروخانه داروی گرانقیمت شیمیدرمانی یا داروهای تنفسی را با حاشیه سود (مارژین) بسیار پایین ۶ تا ۷ درصد خریداری میکند، در حالی که ۹۵ درصد قیمت آن را بیمه پوشش میدهد، اگر دولت و بیمههای پایه و تکمیلی مطالبات را سر وقت تسویه نکنند، نقدینگی داروخانه کلاً بلوکه میشود. با این وضعیت و مطالبات معوق، واقعاً توقع چه خدمت و سرویسی از ما دارند؟
از نظر شما نظام حکمرانی در این شرایط چه کار می بایست انجام میداد؟
یا از همان ابتدا ارز را کاملاً آزاد میکرد و یا بودجه یارانهی دارو را که در قانون ۸۵ همت (هزار میلیارد تومان) بود، به ۱۵۰ همت افزایش میداد تا فشار به مردم و زنجیره منتقل نشود. متأسفانه علیرغم اینکه این موضوع در قانون برنامه و بودجه برای سال 1404 هم پیشبینی شده، اما دولت به آن عمل نکرده و نقدینگی لازم را تزریق نکرده است. برای مثال صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج که قرار بود در اسرع وقت مطالبات را تسویه کند، آن هم مشمول زمان شده و به تاخیر طولانی خورده است.
جناب دکتر، با توجه به محقق نشدن بودجه ۸۵ همتی در سال گذشته، در حال حاضر اولویتبندی سازمانهای بیمهگر به ویژه تأمین اجتماعی در حوزه سلامت چگونه است؟ این رویکرد چه تاثیری بر انگیزه داروسازان برای ادامه فعالیت دارد؟
در دیداری که حدود دو هفته پیش با مسئولان رتبه یک سازمان تأمین اجتماعی داشتیم، آنها صراحتاً اعلام کردند که «سلامت» اولویت دوم آنهاست؛ اولویت اول حقوق مستمری بگیران و بازنشستگان است. یعنی در واقعیتِ تخصیص بودجه و عملیات اجرایی، درمان و دارو در جایگاه نخست قرار ندارد. در چنین شرایطی، انگیزه داروسازان برای ادامه این مسیر به شدت تحتالشعاع قرار گرفته و ما شاهد هشدار کاهش تولید هستیم. وضعیت خدماترسانی ما هم دچار مشکل شده است؛ چرا که داروخانه یک بنگاه اقتصادی کوچک یا متوسط است. برای مثال یک داروخانه با گردش مالی حدود ۱۰ میلیارد (داروخانه بیماران خاص)، دیگر توانی برای تأمین داروهای بیماران خاص ندارم. در حال حاضر، مطالبات ما از بیمهها به اندازه ۳ تا ۴ برابر فروش ماهیانهمان شده است؛ یعنی سرمایه ما در دست بیمهها قفل شده است.
شما تأکید دارید که کلید حل بحران کمبود دارو در گرو تأمین نقدینگی است. آیا واقعاً میتوان تضمین کرد که تنها با تسویه بدهیهای معوق دولت، بخش بزرگی از کسری دارو در بازار رفع شود؟ ناتوانی مالی داروخانهها و چالشهای سیستمی نظیر نسخه الکترونیک، چطور به این کمبودها دامن میزنند؟
من این حرف را امضا میکنم و با اطمینان کامل میگویم که اگر دولت تعهدات مالیاش را ظرف دو ماه به زنجیره سلامت تزریق و واریز کند، بیش از ۶۰ درصد از کسریهای فعلی بازار دارو بلافاصله حل خواهد شد. لابد میپرسید چرا؟ چون در حال حاضر مشکل ما لزوماً نبودِ دارو در کشور نیست؛ بسیاری از داروها در شرکتهای پخش موجود است، اما داروخانهها نقدینگی و توان مالی لازم برای خرید آنها را ندارند. وقتی نقدینگی در دست داروخانه نباشد، یک «کمبود کاذب» در سطح عرضه ایجاد میشود؛ یعنی دارو در انبار پخش هست، اما در قفسه داروخانه نیست. به همین دلیل است که اقلام حیاتی مثل اسپریهای تنفسی یا برخی انواع قلم انسولین در دسترس مردم قرار نمیگیرد. باید در نظر داشت که داروخانه یک بنگاه اقتصادی با حاشیه سود (مارژین) بسیار ناچیز ۶ درصدی است، در حالی که ۹۵ تا ۹۷ درصد قیمت دارو تحت پوشش بیمه است. این یعنی عملاً تمام سرمایه و نقدینگی داروخانه نزد سازمانهای بیمهگر قفل میشود و تا زمانی که دولت پول بیمه را ندهد، داروخانه پولی برای جایگزین کردن داروهای فروخته شده ندارد.
شما خودتان را جای ما بگذارید؛ ما بر اساس مسئولیت اجتماعی، خود را موظف میدانیم که به درد مردم برسیم و واقعاً با این هدف وارد این حرفه شدهایم، اما وقتی نقدینگی وجود ندارد، با دست خالی چطور میتوان دارو تأمین کرد؟ علاوهبر بحران مالی، زیرساختهای نامناسب در نسخهنویسی و نسخهپیچی و پرونده سلامت و پلتفرمهای فعال و غیرقانونی، حوزه دارو را با مشکلات جدی روبرو کرده است. این حجم از ناهماهنگیها و عدم نظارت، در کنار بدهی سنگین دولت و بیمههای پایه و تکمیلی، مدیریت حوزه دارو و سلامت را به مرز فلج شدن رسانده است.
مشکل اصلی ما این است که کشور در حوزه سلامت «آرایش جنگی» نگرفته است. اگر آرایش جنگی داشتیم، مشکلاتِ گمرکی را با قاطعیت و سرعت حل میکردیم. منظور من از آرایش جنگی این است که مثلاً در بخش گمرک تسهیلگری ویژه صورت بگیرد و تفاوتهای پرداخت ریالی (ناشی از تغییر نرخ ارز) سریعاً تسویه شود تا کالا ترخیص شود.
به نظر شما چرا سیاست آزادسازی نرخ ارز که با هدف حذف رانت انجام شد، اکنون به جای بهبود اوضاع، باعث ایجاد فشار مضاعف بر زنجیره تأمین و بیماران شده است؟ ریشه این نابسامانی کجاست؟
مشکل بزرگ ما این است که بخش دولتی به حرفهای ما در بخش خصوصی که ۳۰ سال در این کار هستیم و بیش از ۱۵ سال سابقه مسئولیت داریم، اعتنایی نمیکند؛ آنها ساز خود را میزنند و خود را بینیاز از مشورت با بخش خصوصی میدانند. طبق ماده ۱۰۵ برنامه توسعه هفتم، دولت باید سالیانه 5درصد از وظایف غیرحاکمیتی خود را به بخش خصوصی واگذار کند که این اتفاق تاکنون نیفتاده است.
در مورد ارز، من معتقدم آزادسازی کار درستی بود چون رانت را از بین میبرد، اما به شرطی که دولت به قولش عمل میکرد و «مابهالتفاوت ریالی» آن را به زنجیره برمیگرداند. شما حساب کنید اگر حدود 3 میلیارد ارز خارجی برای دارو، شیرخشک و تجهیزات در نظر بگیریم، مابهالتفاوت نرخ قدیم بازار (مثلاً ۷۰ هزارتومانی) با نرخ جدید (مثلاً ۱۵۰ هزار تومانی)، عدد بسیار درشتی در مقیاس «همت» میشود. دولت باید این درآمد حاصل از آزادسازی را به بیمههای پایه برگرداند یا مثلاً کارتهای درمانی بیماران خاص را شارژ کند؛ اما این کار را نمیکند. حتی در طرح دارویار و تجهیزیار هنوز سرِ پرداخت پول اسناد سال 1404 با هم تفاهم ندارند و مطالبات مراکز درمانی را پرداخت نمیکنند و مسائل دیگر مثل جنگ و تحریم را بهانه میکنند.
با توجه به شرایط بحرانی فعلی، عملکرد نهادهای مالی و دولتی را در مدیریت حوزه سلامت چگونه ارزیابی میکنید؟ نقد اصلی شما به ساختار اجرایی دولت در مواجهه با این بحران چیست؟
من به طور کلی از مجموعه مالی و تدارکاتی دولت میگویم؛ رک بگویم، حوزه سلامت «آرایش جنگی» نگرفته است. آرایش جنگی یعنی اگر امروز مشکلی شناسایی شد، فردا باید با حکم حکومتی حل شود. اما متأسفانه وزارت اقتصاد، سازمان برنامه و بودجه، سازمان هدفمندی و بیمههای پایه و مکمل، هیچکدام هماهنگ نیستند. هر کدام به صورت «جزیرهای» عمل میکنند؛ بیمه یک راه میرود، برنامه و بودجه راه دیگری و هدفمندی هم راه خودش را. اینطور کار پیش نمیرود. من معتقدم اگرچه مسائل خارجی و جنگ تاثیر دارد، اما من تنها ۴۰ درصد مشکلات را به عوامل خارجی ارتباط میدهم و ۶۰ درصد آن را ناشی از سوءمدیریت داخلی میدانم. اگر مدیریت درستی وجود داشته باشد، با وجود تمام تلاشهای دولت، نباید خروجی اینگونه باشد. ما در دوران جنگ 12 روزه بهترین مدیریت در حوزه دارو را داشتیم چون همه ذیل یک نهاد بالادستی متمرکز بودند و روزانه گزار و عملکرد رصد میشد و کار با اصول حرفهای پیش میرفت؛ نه مثل الان که هر ارگانی ساز خودش را میزند.
برخی معتقدند کمبود جهانی یا فیزیکی مواد اولیه گلوگاه اصلی تولید دارو است. به نظر شما آیا واقعاً با کمبود مواد اولیه روبرو هستیم یا ریشه بحران را باید در فرآیندهای بروکراسی گمرکی، ناهماهنگیهای مالی و عدم نظارت بر زنجیره تأمین جستوجو کرد؟
من بحث کمبود مواد اولیه برای تأمین دارو را به هیچ وجه قبول ندارم و معتقد نیستم که ریشه اصلی مشکل در نایاب بودن این مواد باشد. ریشه در همان مواردی است که اشاره کردم؛ یعنی نقص در حلقههای میاندستگاهی. شما باید بتوانید مواد اولیه را بهدرستی به کارخانه برسانید و بر تمام این مسیر نظارت دقیق داشته باشید. در این بینابین، باید اتفاقاتی برای تسهیل امور بیفتد که متأسفانه رخ نداده است.
من باز هم تأکید میکنم که مشکل اصلی ما این است که کشور در حوزه سلامت «آرایش جنگی» نگرفته است. اگر آرایش جنگی داشتیم، مشکلاتِ گمرکی را با قاطعیت و سرعت حل میکردیم. منظور من از آرایش جنگی این است که مثلاً در بخش گمرک تسهیلگری ویژه صورت بگیرد و تفاوتهای پرداخت ریالی (ناشی از تغییر نرخ ارز) سریعاً تسویه شود تا کالا ترخیص شود. در حال حاضر شاهدیم که بخشی از مواد اولیه در گمرک گیر کرده و رسوب کرده است؛ بخشی هم وارد شده اما از شرکتِ واردکننده به دست کارخانهی مصرفکننده نرسیده است.
دیدگاه تان را بنویسید