دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی در گفت‌وگو با «توسعه ایرانی»، ریشه زیرمیزی را تعرفه‌های غیرواقعی می‌داند:
«کوتاهی مو» از ویزیت پزشک متخصص گرانتر است
سعیده علیپور
پدیده «زیرمیزی» سال‌هاست به یکی از بحث‌برانگیزترین موضوعات نظام درمانی ایران تبدیل شده است. بیمارانی که با هزار امید به اتاق معاینه قدم می‌گذارند، گاهی ناچارند برای دریافت خدمتی که حق قانونی‌شان است، مبلغی فراتر از تعرفه رسمی پرداخت کنند؛ رقمی که در ادبیات عمومی «زیرمیزی» نام گرفته و به بی‌اعتمادی میان پزشک و بیمار دامن زده است. اما در سوی دیگر ماجرا، پزشکانی قرار دارند که تعرفه‌های مصوب و دستوری دولت را نه متناسب با هزینه‌های واقعی اداره مطب می‌دانند و نه پاسخگوی سال‌ها تحصیل، تجربه و مسئولیتی که بر دوش آنان است.
این تعارض، به تعبیر بسیاری از کارشناسان، محصول شکافی عمیق میان سیاست‌گذاری‌های کلان و واقعیت میدانی طبابت است. دکتر میلاد نظری‌ثابت، دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور، متخصص جراحی عمومی و فلوشیپ جراحی لاپاراسکوپی پیشرفته و چاقی، فعال صنفی حوزه دستیاری و متخصصین طرحی و دبیر حقوقی دفتر ضریب کا (متخصصین طرحی) نظام پزشکی کشور، در گفت‌وگویی مفصل با «توسعه ایرانی» تأکید می‌کند که تمرکز صرف بر برخوردهای قهری و تنبیهی با پزشکان، صورت مسئله را پاک می‌کند. او معتقد است ریشه اصلی گرایش به دریافت مبالغ خارج از تعرفه، نه در اخلاق فردی پزشکان، بلکه در تعرفه‌گذاری غیرواقعی، تأخیرهای طولانی بیمه‌ها در پرداخت کارانه‌ها و بهره‌کشی پنهان از نیروی انسانی متخصص نظام سلامت است.
به گفته او، وقتی تعرفه ویزیت یک پزشک عمومی در سال ۱۴۰۴ تنها ۲۳۰ هزار تومان تعیین میشود ــ در حالی که کوتاهی موی مردانه در همان سال ۲۵۰ هزار تومان قیمت دارد ــ طبیعی است که انگیزه‌های حرفه‌ای تضعیف شود و بخشی از پزشکان مجبورند تا راه‌های دیگری برای جبران هزینه‌های زندگی بیابند. در چنین شرایطی، برخوردهای شعاری دولت نه تنها مانع این روند نمی‌شود، بلکه حس نارضایتی و بی‌اعتمادی متقابل میان مردم و جامعه پزشکی را تشدید می‌کند.
در ادامه مشروح این گفت‌وگو از نظرتان می‌گذرد.
مهمترین دلایل گرایش برخی پزشکان به دریافت مبالغ خارج از تعرفه یا زیرمیزی چیست؟
بدون تعارف باید گفت که خیلی از مشاغل در جامعه از قبیل مکانیکی، نانوایی، مشاور املاک، وکالت، اداره ثبت، دارایی، شهرداری، سوپرمارکت‌های درون فرودگاه، آرایشگاه، و ... مبالغی خارج از تعرفه‌های خود را درخواست می‌کنند، اما آن چیزی که بیشترین درد را به جامعه تحمیل می‌کند، رابطه مالی پزشک و بیمار است. چون بیمار خودش درد دارد و رابطه مقدس پزشک و بیمار که برای بهبود، اعتماد و ایمان به پزشک را لازم دارد، با ارتباط مالی مستقیم، مخدوش میشود.
از این رو شکی در این نیست که زیرمیزی پزشکان یک پدیده ناهنجار اجتماعی تلقی میشود. اما نباید فراموش کرد که گرفتن انگشت اتهام در این پدیده، تنها به سمت شخص پزشک، بدون در نظر گرفتن ایراد در مدیریت کلان حوزه درمان، فرار رو به جلوست. از نظر من آن چیزی که منجر به این پدیده ناهنجار شده؛ تعرفه دستوری و غیرواقعی خدمات تشخیصی و درمانی سلامت است که در رسانه‌ها توسط مسئولین بر آن تاکید میشود و دریافتِ فراتر از آن را خلاف قانون اعلام می‌کنند، در صورتی که این قانون‌گذاری، به شکلِ «غانون»- یعنی نادرست- نوشته و اجرا میشود ولی در گفتار «قانون» خوانده میشود.
کارانه‌هایی که ۱۲ ماه در راه می‌مانند!
تعرفه‌های فعلی پزشکی چه تناسبی با هزینه‌های واقعی اداره مطب و زندگی پزشک دارند؟
یک مطب هزینه‌هایی از قبیل؛ اجازه بالای مکان، طراحی دکوراسیون داخلی، حقوق منشی، اقساط بالای دستگاه‌ها و استهلاکِ وسایل، اشتراک ماهیانه اپلیکیشن ثبت الکترونیک پرونده‌های بیماران، هزینه ادمین و تبلیغات صفحات مجازی، آب و برق و گاز و اینترنت وایرلس مربوط به مطب و مواردی از این قبیل را دارد. در کنار این تاخیر ۳ تا ۴ ماهه بیمارستان‌های خصوصی و تاخیر ۸ تا ۱۲ ماهه بیمارستان‌های دولتی در پرداخت و تاخیر بسیار زیاد بیمه‌های پایه در پرداخت ویزیت‌ها را شاهدیم. به همه اینها باید هزینه زندگی پزشک و انتظارات خانواده از وی را نیز اضافه کرد، همه و همه می‌بایست از محلی تامین شود که روحِ آن با تجاری‌سازی‌اش، همخوانی ندارد و محلی برای مشتری‌محوری نیست، بلکه بیمار محور است و تعریف «مشتری» با «بیمار» در دو جهت خلاف هم است. در این میان هیأت دولت (نه اتحادیه یا سازمان نظام پزشکی) به صورت دستوری تعرفه ویزیت پزشکان را در مطب خصوصی تعیین می‌کند. مثلا ویزیت پزشک عمومی در سال ۱۴۰۳، ۱۲۶ هزار تومان و در سال ۱۴۰۴، ۲۳۰ هزار تومان یعنی با افزایش ۱۰۴ هزار تومان، معادل ۸۲ درصد اعلام شده. این رقم برای پزشک متخصص در سال ۱۴۰۳، ۱۸۹ هزار تومان و در سال ۱۴۰۴، ۳۲۰ هزار تومان با افزایش ۶۹ درصدی و پزشک فوق‌تخصص و فلوشیپ در سال ۱۴۰۳، ۲۴۱ هزار تومان و در سال ۱۴۰۴، ۳۸۵ هزار تومان با افزایش معادل ۵۹درصدی در نظر گرفته شده است.
نکته قابل تامل این است که با یک دوره یک ماه حداکثر ۹۰ ساعته افراد می‌توانند مهارت «کوتاهی موی مردانه» را کسب کنند و اتحادیه آرایشگران (نه هیأت دولت) مبلغ کوتاهی ساده را در سال ۱۴۰۳، ۱۵۰ هزار تومان و در سال۱۴۰۴، ۲۵۰ هزار تومان معادل ۶۶ درصد افزایش نسبت به سال گذشته، تعیین کرد. یعنی در حال حاضر «کوتاهی موی مردانه» از «ویزیت و معاینه و تشکیل پرونده و نسخه‌نویسی الکترونیکی» پزشکی عمومی گرانتر است. این در حالی است که مبلغ کوتاهی موی زنانه با سشوار از سوی اتحادیه مربوطه ۶۰۰ هزار تومان اعلام شده که حدود ۲ برابر تعرفه فوق‌تخصص است.
برای اینکه فردی فوق‌تخصص شده و با چند کلمه شرح حال و معاینه و رویت آزمایشات و مدارک بیمار در محیطی آرام در شکلِ گفتگو متوجه مشکل مراجع شود، حدود 20 سال زمان در تحصیلات عالیه صرف کرده است، اما اینگونه نرخ‌گذاری غیرواقعی و دستوری توسط دولت (نه صنف پزشکان)، به دلسردی و مهاجرت‌های درون شغلی پزشکان، مهاجرت جغرافیایی، دریافت‌های خارج از تعرفه، اضافه درمانگری و درمان القایی می‌انجامد.
برخورد قهری، خشم فروخورده پزشکان را بیشتر می‌کند
اگر برخوردهای قانونی بدون اصلاح تعرفه‌ها انجام شود، شاهد چه پیامدهایی بر کیفیت و دسترسی بیماران خواهیم بود؟
مسلما برخوردهای قهری بدون اصلاح تعرفه‌ها، کمکی به حل مسئله نمی‌کند و به نوعی رفتاری تکانه‌ای و مردم‌فریبانه و موقت از سوی دولت تلقی میشود و به صورت ناخودآگاه منجر به «خشم فروخورده» و «مکانیسم دفاعی جا به جایی» در جامعه پزشکان میشود. پزشکانی که از رفتار ناعادلانه حاکمیت، دلخور و ناراحت هستند، حس نارضایتی شغلی خود را به صورت غیرعمدی و ناآگاهانه به بیمار منتقل می‌کنند و به نظر منشأ هجمه‌های پزشک‌ستیزی در جامعه نیز از همینجاست.
تجربه شخصی یا مشاهده شده شما از تأثیر تأخیر پرداخت بیمه‌ها بر عملکرد همکارانتان چیست؟
تاخیر در پرداخت کارانه‌ها که اصولا ۸ تا ۱۲ ماه و در برخی استان‌ها حدود ۱۵ ماه طول می‌کشد، منجر به متوقف شدن زندگی پزشکان میشود. در این مسیر پزشکان نمی‌دانند که میزان پرداختی چقدر است و چه موقع پرداخت میشود. نه می‌توانند قسطی چیزی تهیه کنند و نه می‌توانند وام‌های موثری اخذ کنند. متاسفانه تاخیر در پرداختی‌های پزشکان تبدیل به روتین کارفرمایان شده است و حتی در بیمارستان‌های خصوصی که پول را مستقیم از مردم می‌گیرند یا مبلغ بیمه تکمیلی را از مردم اخذ می‌کنند هم تاخیرهای چندماهه دیده میشود!
حتی در مواردی که پرداخت به بیمه‌ها مرتبط نیست و از بودجه دانشگاه‌ها و درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها تامین میشود- مانند ماندگاری پزشکان در مناطق محروم یا مقیمی پزشکان در مناطق برخوردار- نیز با تاخیرهای چند ماهه (۸ تا ۱۰ ماه) مواجه هستیم!
این همه خلف‌وعده و تخلف آشکار بیمه‌ها و وزارتخانه و دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها، منجر به کاهش تاب‌آوری پزشکان شده است.
تاخیرهای طولانی در پرداخت و عدم پرداخت جریمه‌های تاخیر، آن هم در شرایط اقتصادی فعلی، نوعی بهره‌کشی اقتصادی حداکثری از نیروی درآمدزای بیمارستان‌هاست. این نوع برخورد حیثیت پزشک را حتی نزد خانوادهاش نیز خدشه‌دار می‌کند. به طوری که کمتر کسی باور داردکه کارفرمایان ما، با این حجم از تاخیر، حق‌الزحمه را به صورت قطره چکانی پرداخت می‌کنند. تحت چنین فشاری دور از انتظار نیست که پزشک از سوگندش عدول کند و برای فرار از شرمندگی در برابر خانوادهاش اخلاق و رفتار حرفه‌ای را کنار بگذارد، چون لازمه رفتار حرفه‌ای در سطح کلان جامعه، قانون‌گذاری حرفه‌ای و شرافتمندانه است.
این در حالی است که در صورت اعتراض پزشکان به این رویه نادرست، مسئولین این حوزه جز گفتار درمانی، فعل موثری انجام نمی‌دهند.
واقعی کردن تعرفه‌ها، راهکار کاهش اپیدمی زیرمیزی چه راهکارهایی را عملی‌تر از برخورد چکشی برای کاهش زیرمیزی می‌دانید؟
به صورت کلی عملی‌ترین راهکار برای کاهش اپیدمی زیرمیزی، واقعی کردن تعرفه‌هاست. اما قبل از این کار، نیاز به اراده قوی وجود دارد که در حال حاضر چنین اراده‌ای به دلایلی پنهان، از مسئولین دیده نمی‌شود. اگر این اراده به وجود آید، پیش نیازهایی لازم است تا اجرا و انجام شوند در وهله نخست افزایش «سهم سلامت» از حدود ۳.۵ درصد تولید ناخالص ملی(GDP) به حداقل ۹ درصد است.
دومین مورد افزایش «سهم‌خواهی» وزارت بهداشت از سایر وزارتخانه‌هایی که استانداردسازی‌های مربوط به حوزه خود را در حد کفایت انجام نمی‌دهند و بار آن را بر دوش وزارت بهداشت می‌اندازند. مانند وزارت راه‌و‌شهرسازی یا وزارت صمت و غیره (نقش آنها در افزایش آمار تصادفات)
مورد سوم؛ جداسازی بحث نظارت از وزارت بهداشت است. اگر وزارت بهداشت، خودش هم اجرا و هم نظارت کند، کارآمد نخواهد بود.
از سوی دیگر واقعی‌سازی اخذ مالیات از مواردی است که سلامت مردم را به مخاطره می‌اندازد. هرچند در حال حاضر مالیات سلامت وجود دارد و در یک سال اخیر تلاش شد تا یک درصد از ارزش افزوده مواد آسیب‌رسان بر سلامت مردم، به وزارت بهداشت تعلق گیرد، اما کافی نیست.
همچنین وزارت بهداشت وظیفه دارد خدمات سلامت را برای همه مردم به‌طور عادلانه فراهم کند، اما در عین حال مردم هم حق دارند پزشک و محل درمان خود را انتخاب کنند. گاهی این دو موضوعِ وظیفه یک طرف و حق داشتنِ طرفِ دیگر، در عمل باعث بروز چالش میشود؛ مثلاً در شهری کوچک بیمارستانی مجهز ساخته میشود اما مردم ترجیح می‌دهند برای درمان به مرکز استان مراجعه کنند. این انتخاب اگرچه حق مردم است، ولی در صورت ادامه‌دار بودن می‌تواند هم به بیمارستان محلی آسیب بزند و هم فشار مضاعفی بر مراکز استان وارد کند.
برای حل این مسئله باید با روش‌های محترمانه و عادلانه، فرهنگ مراجعه آگاهانه و مسئولانه در مردم تقویت شود. به مردم توضیح داده شود که پرداخت از جیب در مراکز خصوصی در واقع خرید زمان و دریافت خدمات سریع‌تر است، و مراجعه به بیمارستان محلی به معنای حمایت از امکانات شهری خودشان است. با این کار هم حق انتخاب مردم حفظ، هم منابع وزارت بهداشت بهینه مصرف میشود و هم پرداختی پزشکان و کادر درمان سریع‌تر و منظم‌تر انجام خواهد شد.
مورد دیگر برای کاهش پدیده زیرمیزی، تلاش برای پرداخت ۱۰۰ درصد کارانه و ماندگاری پزشکان مناطق محروم همراه با حقوق ثابت است. وقتی پزشک همین دریافتی‌های حتی بسیار پایین‌تر از نرخ واقعی خدماتش را در پایان هر ماه دریافت کند، کمی از مشکلات معیشتی خانوادهاش برطرف خواهد شد، بنابراین تاب‌آوری او افزایش می‌یابد و کمتر به سمت دریافت مبالغ خارج از تعرفه خواهد رفت.
مورد بعدی پرداخت کارانه و مقیمی پزشکان مناطق برخوردار در پایان هر ماه است. همچنین در صورت تاخیر بیمه‌ها و دانشگاه‌ها، قانون پرداخت تاخیر جریمه آن با نرخ تورم روز اجرا شود یا حداقل اعتبار خرید به پزشکان داده شود. به طوری که، این کارفرمایان باشند که بدهکار موسسات طرف قرارداد اعتباری پزشکان شوند و نه خود پزشک.
از سوی دیگر باید سیستم ارجاع پزشک خانواده با ۹۰ درصد فعالیت بر روی پیشگیری تا درمان، راه‌اندازی شود. چراکه اگر سیستم بهداشت کشوری فقط بر درمان بنا شده باشد، ورشکسته خواهد شد.
برداشتن موانع قانونی زیاد در حوزه توریسم سلامت که به کسب درآمد مطلوب برای پزشکان می‌انجامد خود عامل دیگری بر بازدارندگی پرداخت‌های نامتعارف در حوزه درمان خواهد بود.
الان دریافتی پزشکان در بخش دولتی بعد از پنج مرحله برداشت (کسر ۱۰درصد از عملکرد پزشک برای مدیران، ۳۰ تا ۵۵درصد برای سهم بیمارستان و بعد کسورات بیمه و بعد مالیات کشوری و در نهایت تأخیر طولانی در پرداخت) و در بخش خصوصی بعد از سه مرحله برداشت، به‌طور جدی کاهش پیدا می‌کند.
پیشنهاد این است که این روند پیچیده پنج و سه مرحله‌ای کسر شبه مالیات از پزشکان به یک مرحله ساده و شفاف به مانند سایرِ اقشارِ جامعه لااقل تنها به یک مرحله پرداخت مالیاتی، تبدیل شود تا پزشکان بتوانند حق‌الزحمه خود را سریع‌تر و عادلانه‌تر دریافت کنند و در نتیجه کیفیت خدمات هم بالاتر برود.
و در آخر و یکی از مهمترین موارد، خروج صد‌در‌صدی هیأت دولت و خریداران خدمات سلامت (بیمه‌ها) از تعرفه‌گذاری دستوری و غیرواقعی و واگذاری مدیریت تعرفه‌های خدمات سلامت به صاحبان اصلی‌اش یعنی سازمان نظام پزشکی (به ویژه در مورد موسسات خصوصی) است. برخورد قهری و جریمه‌ای مشکل را حل نمی‌کند و در نهایت هم پزشکان و هم بیماران آسیب می‌بینند؛ پس باید مسیر قانونی و درست برای اصلاح این موضوع فراهم شود.
آیا فکر می‌کنید بیماران نیز در تداوم این پدیده نقش دارند؟ چگونه؟
قیمت‌گذاری دستوری و غیرواقعی در سطح جامعه سلامت باعث ناترازی مالی بین پزشک و بیمار میشود و بیماران بی‌خبر از اتفاقات پشت پرده، پیکان اتهام را به سمت پزشک می‌گیرند و ناگزیر به پرداخت خارج از تعرفه می‌شوند و نارضایتی عمومی در این حوزه بالا می‌رود. نارضایتی عمومی منجر به اقداماتی در دولت میشود که یکی از تبعات آن دامن زدن به تورم بیشتر و ادامه سیکل معیوب ایجاد شده است.
برخورد رسانه‌ها و افکار عمومی با موضوع زیرمیزی را چطور ارزیابی می‌کنید؟ آیا این تصویر منصفانه است و به ایجاد بی‌اعتمادی دوطرفه بین مردم و جامعه پزشکی دامن نمی‌زند؟
موضوع پرداخت‌های خارج از تعرفه به بی‌اعتمادی بیمار به پزشک دامن می‌زند. چون در سرشت و باطن رابطه بیمار- پزشک، برقراری ارتباط مستقیم مالی پسندیده نیست. همانطور که برقراری ارتباط مالی مستقیم مداحان اهل بیت با مستمعین خوشایند نیست، همانطور که برقراری ارتباط مستقیم مالی بین پلیس راهنمایی رانندگی و راننده اتومبیل مطلوب نیست. برخی شغل‌ها در جامعه داری اعتبار ذاتی هستند که پولِ مستقیم، چهره آنها را مخدوش می‌کند و به همین دلیل برخی مشاغل به حمایت واقعی دولت‌ها جهت اعتمادزایی در جامعه نیازمند هستند و پزشکی و پرستاری در حوزه سلامت از این قبیل مشاغل هستند.
این نوع تعرفه‌گذاری، یک فریب واضح است
برخی معتقدند اگر برخورد با «زیرمیزی» صرفاً به شکل دستوری و تنبیهی انجام شود، اما ریشه‌های اقتصادی و ساختاری آن مثل تعرفه‌های ناکافی، تأخیر پرداخت بیمه‌ها یا ابهام در قوانین اصلاح نشود، منجر به کم شدن انگیزه پزشکان برای پذیرش بیمه و بیماران خاص و کاهش کیفیت خدمات یا زمان معاینه و موجب تشدید مهاجرت پزشکان به خارج میشود؟
پزشکی، شغلی نیست که شما با گذراندن یک دوره ۱ تا ۳ ماه بر آن مسلط شوید یا با ۴ سال درس خواندن و گذران حدود ۱۳۰ واحد درسی و طرح اختیاری، وارد بازار کار شوید و سپس شرایط کار را بسنجید و در صورت پشیمانی به‌سرعت در اولین دوربرگردان، دور بزنید و تصمیم درست‌تر برای آینده‌تان بگیرید.
برخوردهای قهری با پدیده زیرمیزی بدون اصلاح تعرفه‌ها، کمکی به حل مسئله نمی‌کند و به نوعی رفتاری تکانه‌ای و مردم فریبانه و موقت از سوی دولت تلقی میشود و به صورت ناخودآگاه منجر به «خشم فروخورده» و «مکانیسم دفاعی جا به‌جایی» در جامعه پزشکان میشود
پزشکی شغلی حرفه‌ایست که در کمترین حالت ۷ سال زمان می‌برد و دانشجویان مجبور به گذراندن ۳۰۰ واحد درسی و شب بیداری‌های زیاد هستند و تازه بعد از آن دو سال طرح اجباری دارند. این در حالی است که بعد ورود به بازار کار تمام آن‌چیزی که دانشجوی پزشکی عمومی آموزش دیده، از دید مردم و دولت کم ارزش تلقی میشود و عملا درمان بیماران توسط پزشک عمومی اقبالی ندارد چون مردم مستقیم با تشخیص خود به متخصص و فوق‌تخصص مراجعه می‌کنند یعنی پزشکی که ۹ سال وقت خود را در این راه دیربازده صرف کرده، ناگزیر به ادامه مسیر به سمت دستیاری تخصصی با طرح اجباری است و این یعنی حدود ۶ تا ۸ سال دیگر به آن ۹ سال باید اضافه شود! در چنین شرایطی پزشکان یا تصمیم به مهاجرت جغرافیایی می‌گیرند تا به کشورهایی بروند که درمان (نه صرفا زیبایی) و تحقیق و پژوهش در آنجا ارزشمند باشد یا مهاجرت درون شغلی به سمت کارگاه‌ها و آموزشکده‌های گران قیمت زیبایی پیش می‌گیرند.
تاخیر در پرداخت کارانه‌ها که اصولا ۸ تا ۱۲ ماه و در برخی استان‌ها حدود ۱۵ ماه طول می‌کشد، منجر به متوقف شدن زندگی پزشکان میشود. در این مسیر پزشکان نمی‌دانند که میزان پرداختی چقدر است و چه موقع پرداخت میشود. نه می‌توانند قسطی چیزی تهیه کنند و نه می‌توانند وام‌های موثری اخذ کنند
پزشکی، مسیر طولانی دارد و از طرف فرهنگ عرفی و دولت آغشته به رویافروشی است. این در حالی است که فرد در صورت متخصص شدن، بعد از ۱۵ سال وارد بازار کار شده و برای مثال بعد از این همه سال کسب دانش و مهارت در راه طبابت، دولت با نرخ دستوری عملا برای مهارتش ارزش کمی قائل میشود. مثلا برای عمل زائده آپاندیس یا عمل جراحی آپاندکتومی که بیمار باید توسط متخصص بیهوشی، کامل بیهوش شود و متخصص جراح وارد حفره شکم شود؛ در سال ۱۴۰۲ برای جراح بیمارستان دولتی غیرمطب‌دار حداکثر ۸۵۰ هزارتومان، در سال ۱۴۰۳ حداکثر یک میلیون و ۵۳۰ هزار تومان و در سال ۱۴۰۴ دو میلیون۲۳۶هزار تومان در نظر گرفته شده که آن هم بعد از ۸ تا ۱۲ ماه بدون در نظر گرفتن جریمه تاخیر به جراح پرداخت میشود!
حال همین عمل برای جراح بیمارستان دولتی مطب‌دار که غالبا اساتید باتجربه دانشگاه‌ها هستند به مراتب کمتر است به طوری در سال ۱۴۰۴، حداکثر ۴۵۸ هزارتومان به این پزشک (آن هم بعد ۸ تا ۱۲ ماه بدون در نظر گرفتن جریمه تاخیر) پرداخت میشود.
این عدد برای همین جراحی در سال ۱۴۰۴ برای جراح بیمارستان خصوصی حداکثر سه میلیون و ۴۰۰ هزار تومان است که معمولا بعد از ۳ تا ۴ ماه بدون در نظر گرفتن جریمه تاخیر آن پرداخت میشود.
این نوع تعرفه‌گذاری، یک فریب واضح است که برای خود پزشک و حتی بیماران قابل باور نیست.
با این تعرفه‌های دستوری و غیرواقعی اگر به جراح‌های حوزه خلیج فارس، گفته شود که در ایران با ۵ تا ۲۴ دلار در بیمارستان دولتی و با ۳۷ دلار در بیمارستان خصوصی آپاندکتومی توسط متخصص جراح دارای بورد انجام میشود و مسئولیت کامل آن را تا آخر عمرش می‌پذیرد و بیمار حتی می‌تواند ۲۰ سال بعد به علت درد شکم مزمن از جراحش شکایت کند و بیمه‌های مسئولیت پزشکان هم این شکایت‌ها را تقبل نمی‌کنند! و در صورت محکومیت جراح، درصدی از دیه کامل انسان را در همان سال شکایت! از جراحش اخذ می‌کنند، واکنششان چه خواهد بود و چه می‌گویند؟
اینکه ایرانیانِ سال‌ها مقیمِ آمریکا، ترکیه، آلمان، سوئد، اروپا و غیره برای درمان و جراحی به ایران می‌آیند، صرفا به این دلیل نیست که پزشکان ایران از آمریکا و اروپا بهتر یا هم زبان آنها هستند؛ بلکه ازآن‌روست که هزینه جراحی و درمان در ایران بسیار بسیار پایین‌تر شاید بیش از یک پنجاهمِ آنجاست و مسلما این حجم از اختلاف در ارزش‌گذاریِ خدمات پزشکی نشان از نقص اساسی در مدیریت درمان کشور و ضرورت اصلاح آن دارد
مسلما می‌گویند : شوخی می‌کنی! این غیرممکن است!
اینکه ایرانیانِ سال‌ها مقیمِ آمریکا، ترکیه، آلمان، سوئد، اروپا و غیره برای درمان و جراحی به ایران می‌آیند، صرفا به این دلیل نیست که پزشکان ایران از آمریکا و اروپا بهتر یا هم زبان آنها هستند؛ بلکه ازآن‌روست که هزینه جراحی و درمان در ایران بسیار بسیار پایین‌تر شاید بیش از یک پنجاهمِ آنجاست. این حجم از اختلاف در ارزش‌گذاریِ تعرفه‌ها حتی خصوصی، نشان می‌دهد که در مدیریت درمان در کشور، نقص اساسی وجود دارد که باید اراده اصلاح آن به وجود بیاید.
آیا گسترش شیوه‌های پنهان و غیرقابل رصد دریافت هزینه اضافی یکی از تبعات تعرفه ناعادلانه است؟
این سوالتان را با نگاه به نحوه مدیریت طبیعت و تشبیه‌سازی بدن انسان پاسخ می‌دهم. اگر یک سیستم منظم مثل بدن انسان دچار یک نقص مدیریتی در تنظیم فرایند سلولی شود، در آن ناحیه مثلا ریه، سرطان یا بی‌نظمی رخ می‌دهد، اغلب این بی‌نظمی‌ها در سیستم پیچیده و منظم به این بزرگی به صورت پنهان هستند و نظارت صحیح (غربالگری دوره‌ای) می‌تواند آنها را کشف کند. اما اگر مدیریت نظارتیِ مدیران هم اشکال داشته باشد، سرطان ریه که برگرفته از نوعی نقص مدیریتی در آن ناحیه است به آرامی و بدون سروصدا رشد می‌کند و رشد آن منجر به گسترش سلول‌های نابلد بیشتر در مدیریت خود، در خون و لنف میشود و نقاط دور دست را نیز آلوده می‌کند و آن آلودگی‌ها را اصطلاحا در علم پزشکی متاستاز می‌گویند. حال که سیستم متوجه انتشار دور دست مثلا در مغز و کبد و غدد لنفاوی شکم شد، طبیعت در برخورد با این سرطان به ما چه می‌گوید؟ آیا می‌گوید فقط کانون‌های دوردستِ متاستاز (برخورد موردی با پزشکانی که زیرمیزی می‌گیرند) در مغز و کبد و غدد لنفاوی شکم را جراحی و خارج کن؟! آیا اینگونه برخورد و نگاه موجب درمان و بهبودی میشود؟! طبیعت و علم و دانش حکم می‌کند که باید ابتدا منشأ این نابسامانی را یافت و آن را از بین برد و این منشأ مسلما ریه است و تا زمانی که آن نقص مدیریتی در ریه پابرجا باشد، ده‌ها بار سَر بیمار را بشکافیم و شکمش را باز کنیم و توده‌های متاستاز را برداریم، مجددا انتشار به دور دست و متاستاز ایجاد میشود.
تاخیر در پرداختی‌های پزشکان تبدیل به روتین کارفرمایان شده است و حتی در بیمارستان‌های خصوصی که پول را مستقیم از مردم می‌گیرند یا مبلغ بیمه تکمیلی را از مردم اخذ می‌کنند هم تاخیرهای چندماهه دیده میشود! حتی در مواردی که پرداخت به بیمه‌ها مرتبط نیست و از بودجه دانشگاه‌ها و درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها تامین میشود نیز با تاخیرهای ۸ تا ۱۰ ماه مواجه هستیم!
صحبت‌های بسیار واضح و غیرپیچیده مرا مسئولین به طور حتم می‌دانند، اما اراده‌ای برای درمان این سرطان اجتماعی نیست یا اراده‌ای اگر وجود داشته باشد دیگر سرطان به مرحله چهارم بیماری یعنی متاستاز دوردست رسیده و امیدی در اصلاحات اساسی وجود ندارد.
به عنوان پزشکی که بیش از ۲۰ سال برای رسیدن به مرحله فوق‌تخصصی زحمت کشیده و خانوادهاش در این مسیر سختی‌های زیادی مثل جابه‌جایی‌های مکرر، دوری‌های طولانی مدت، مشکلات مالی و تأخیرهای عجیب در پرداخت‌ها را تحمل کرده‌اند و انتظاراتِ فزاینده بحقی با تحملِ این مشقت‌ها در آنها شکل گرفته است، امروز با واقعیتی تلخ روبه‌رو هستم. جامعه از پزشک انتظار زیادی دارد، اما درآمد واقعی پزشک با این تعرفه‌های دستوری با تصور عمومی فاصله دارد؛ تا جایی که بسیاری از پزشکان حتی از گفتن شغلشان در مراجعاتی برای اخذ خدمات اجتماعی در جامعه واهمه دارند.
در حال حاضر «کوتاهی موی مردانه» از «ویزیت و معاینه و تشکیل پرونده و نسخه‌نویسی الکترونیکی» پزشکی عمومی گرانتر است. این در حالی است که مبلغ کوتاهی موی زنانه با سشوار از سوی اتحادیه مربوطه ۶۰۰ هزار تومان اعلام شده که حدود ۲ برابر تعرفه فوق‌تخصص است
در چنین شرایطی اگر پزشک برای جبران زندگی و رسیدگی به خانوادهاش «زیرمیزی» بگیرد، اخلاق حرفه‌ای‌اش زیر سؤال می‌رود و اگر نگیرد، باید به خانوادهاش توضیح دهد که با وجود ۲۰ سال تلاش و تحمل سختی‌ها، شغلی را انتخاب کرده که هر روز باید به بیمارانش تخفیف‌های زیادی بدهد که حتی آنها از وجود این تخفیف‌ها بی‌اطلاع هستند و به دلیل تعرفه‌های غیرواقعی نیز توان تأمین زندگی را ندارد.
در واقع، پزشکان باید از لای در ماندن و محدود شدن توسط تصمیمات نادرست مسئولین حوزه سلامت خارج شوند و بتوانند حرفه و تلاش خود را با عزت ادامه دهند.
به صورت کلی عملی‌ترین راهکار برای کاهش اپیدمی زیرمیزی، واقعی کردن تعرفه‌هاست. اما قبل از این کار، نیاز به اراده قوی وجود دارد که در حال حاضر چنین اراده‌ای به دلایلی پنهان، از مسئولین دیده نمی‌شود
دیدگاه تان را بنویسید