افزایش هزینه‌های درمان و بی‌توجهی به قانون «الزام»
بیمه تکمیلی؛ انتخابی از سر ناچاری
نسرین هزاره مقدم
هزینه‌های درمان همیشه از دغدغه‌های اصلی بازنشستگان بوده است. با افزایش نرخ تورم در کشور، هزینه‌های دارو و درمان خانواده‌های بازنشسته نیز به طور تصاعدی افزایش یافته به گونه‌ای که به گفته یک بازنشسته حداقل‌بگیر در استان کردستان، در سه سال اخیر، هزینه داروها به بیش از سه برابر رسیده است.
«محمدعلی براتی» که ماهانه داروهایی را برای بیماری‌های مختلف مصرف می‌کند، می‌گوید: از مستمری ۴ میلیون و ۲۰۰هزار تومانی، بیش از یک میلیون تومان خرج دوا و درمان می‌شود. سوال من این است که چرا 30 سال حق بیمه پرداختیم ولی هنوز باید هزینه‌های میلیونی بدهیم تا زنده بمانیم؟بازنشستگان در سال‌های اخیر بارها شعار نه به بیمه‌های تکمیلی را در تجمعات و اعتراضات صنفی خود تکرار کرده‌اند. مبنای این مطالبه، اجرای قانون است؛ قانون الزام که تاکید دارد صفر تا صد خدمات درمانی ارائه‌شده به بیمه‌شدگان کارگری (چه شاغل و چه بازنشسته) باید رایگان باشد اما در عمل، بازنشستگان مبالغ سنگینی بابت بیمه تکمیلی می‌پردازند.
در سال ۱۴۰۰، در مقابل سهم ۲۱هزار تومانی تامین اجتماعی، بازنشسته ۴۴هزار تومان بابت هر ماه هزینه‌های بیمه تکمیلی خود می‌پردازد و در قالب ماده ۸۹ نیز ۲درصد از مستمری بازنشستگان که مبلغ آن بسته به میزان مستمری متفاوت است، کسر و به صندوق درمان تامین اجتماعی واریز می‌شود. این در حالی است که بازنشستگان در زمان بیمه‌پردازی ۹درصد از حق بیمه خود را بابت درمان در صندوق درمان تامین اجتماعی پس‌انداز می‌کردند؛ ۹درصدی که براساس قانون الزام باید برای تامین تمام هزینه‌های درمانی کارگران در زمان اشتغال و بازنشستگان در ایام بازنشستگی کفایت کند.
کافی‌ست به قانون الزام نگاهی بیندازیم تا دریابیم تا چه میزان تخلف از قانون صورت گرفته است. قانون الزام تامین اجتماعی آبان ماه سال ۶۸ براساس اجرای بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تامین اجتماعی در مجلس به تصویب رسید. این قانون یک ماده واحده دارد که می‌گوید: «از تاریخ تصویب این قانون انجام تعهدات بندهای الف و ب ماده ۳ قانون تأمین اجتماعی مصوب تیر ماه ۱۳۵۴ به عهده تأمین اجتماعی خواهد بود. سازمان مذکور موظف است کلیه تعهدات درمانی مزبور را از بخش‌های دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی تأمین کند».
بر این اساس، یک بیمه‌شده، هنگام دریافت خدمات درمانی، چه در مراکز ملکی تامین اجتماعی و چه در بخش‌های دولتی یا خصوصی نباید ریالی از جیب بپردازد. بند د تبصره یک این قانون در ارتباط با مراکز دولتی می‌گوید: «کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند نسبت به پذیرش بیماران بیمه‌شده تأمین اجتماعی اقدام و هزینه‌های انجام شده را براساس تعرفه‌های مصوب از سازمان تأمین اجتماعی دریافت دارند». بند (ه) قانون هم به مراکز بخش خصوصی اختصاص دارد: «سازمان تأمین اجتماعی می‌تواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی استفاده کرده و هزینه‌های مربوطه را طبق تعرفه‌های مصوب مورد عمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی راساً از محل سهم درمان پرداخت کند».
طبق این قانون، حتی هزینه‌های درمان در بخش خصوصی باید توسط تامین اجتماعی و از محل سهم درمان بیمه‌شده یعنی همان ۹درصد پرداخت شود اما عملاً بیمه‌شدگان، هزینه‌های هنگفتی بابت درمان می‌پردازند، آن هم نه تنها بابت هزینه‌های کلینیکی، پاراکلینیکی و بستری در بخش دولتی و خصوصی، بلکه بابت داروهایی که نسخه‌های خارجی آنها در بسیاری از موارد از شمول بیمه خارج هستند. این در حالی‌ست که کارگران شاغل و بازنشسته نباید هیچ هزینه‌ای برای تامین داروهای مورد نیاز از جیب پرداخت کنند.
بازنشستگان در زمان اشتغال ۹درصد از حق بیمه خود را بابت درمان در صندوق تامین اجتماعی پس‌انداز می‌کردند؛ ۹درصدی که براساس قانون الزام باید برای تامین تمام هزینه‌های درمانی در زمان اشتغال و ایام بازنشستگی کفایت کند
حذف فرانشیز برای بالای ۶۵ ساله‌ها
در دو سال گذشته که بحران کرونا شدت گرفته، هزینه‌های درمان و دارویی بازنشستگان بیشتر هم شده و تنها لطفی که تامین اجتماعی به بیش از ۳.۵میلیون مستمری‌‌بگیر عموماً کم‌درآمد خود کرده، حذف فرانشیز برای بالای ۶۵ساله‌ها در شهرهایی است که تامین اجتماعی مراکز ملکی ندارد اما این اصلاح کوچک، نتوانسته در عمل یک گام موثر باشد. هزینه‌های درمان هنوز به شدت بالاست و بازنشستگان باید حتماً برای بیمه تکمیلی ثبت‌نام کنند، یعنی در عمل، برای یک نفر ۴۴هزار تومان و برای باقی اعضای خانواده مبالغ بیشتری به بیمه‌گذار تکمیلی بدهند تا بتوانند از پس هزینه‌های درمان بربیایند. در همین حال مجلس هم اصرار دارد از سال ۱۴۰۱ ارز ترجیحی دارو را حذف کند و چه بسا همین مساله موجب افزایش بیشتر هزینه‌های درمان بازنشستگان شود.
حذف ارز ترجیحی دارو و افزایش دوباره هزینه‌ها درمانی
مهرماه سال جاری «سیدمحمد پاک‌مهر» عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: اگر تصمیم بر این می‌شد که دارو و مواد اولیه آن با ارز نیمایی یا آزاد وارد شود به یک‌باره با افزایش نرخ دارو در سطح جامعه روبه‌رو می‌شدیم و مردم به ویژه قشر ضعیف جامعه تحت فشار قرار می‌گرفتند، بنابراین باید راهکاری برای این موضوع در نظر می‌گرفتیم. کمیسیون تلفیق برای اینکه مابه‌التفاوت نرخ ارز ترجیحی با نرخ نیمایی به دست افراد جامعه برسد، موافقت کرد که در سال ۱۴۰۰ هم به دارو ارز ترجیحی تعلق بگیرد چون هنوز سازوکارها برای اینکه ارز ترجیحی به سازمان‌های بیمه‌گر اختصاص پیدا کند، فراهم نشده است. وی افزود: باید دید کمیسیون تلفیق ۱۴۰۱ چه تصمیمی درباره اختصاص ارز ترجیحی به دارو می‌گیرد. حتماً برای اینکه به مردم فشار نیاید و بحث درمان تحت تأثیر قرار نگیرد یا باید یارانه دارو به شرکت‌های تأمین دارو پرداخت شود یا به سازمان‌های بیمه‌گر.
با این حساب، اراده برای حذف ارز ترجیحی دارو در کار است و مسلماً نرخ داروها باز هم بالاتر می‌رود اما حتی پرداخت مابه‌التفاوت آن به بیمه‌گرها ازجمله تامین اجتماعی هم نمی‌تواند کمک حال بازنشسته‌ای باشد که ماهی چند میلیون تومان باید برای داروهای بیماری‌های خاص یا شیمی‌درمانی و سرطان هزینه کند چرا که تامین اجتماعی که این روزها درگیر بحران‌های جدی در حوزه پرداخت مستمری‌هاست، اگر این پول را هم دریافت کند، خرج هزینه‌های یومیه و تعهدات جاری خود خواهد کرد و چه بسا در عمل چیزی نصیب بازنشستگان کارگری که عموماً با بیماری‌های ناشی از کار در دوران کهولت دست و پنجه نرم می‌کنند، نشود.
در پایان آبان ماه هم قرارداد بیمه تکمیلی کانون عالی بازنشستگان کارگری با بیمه‌گذار به پایان می‌رسد و کانون عالی به نمایندگی از جانب چند میلیون بازنشسته باید قرارداد جدیدی با بیمه‌گذار فعلی یا هر شرکت احتمالی دیگر منعقد کند. در شرایطی که بیمه تکمیلی برخلاف نص صریح قانون، یک اجبار ناگزیر است، بازنشستگان خواستار انعقاد بهترین قرارداد ممکن هستند تا لااقل سهم پرداخت بیمه افزایش یابد.
هزینه‌های درمان به شدت بالاست و بازنشستگان باید برای بیمه تکمیلی ثبت‌نام کنند، یعنی در عمل، برای یک نفر ۴۴هزار تومان و برای باقی اعضای خانواده مبالغ بیشتری به بیمه‌گذار تکمیلی بدهند تا بتوانند از پس هزینه‌های درمان بربیایند
«علی‌اکبر عیوضی» عضو هیات مدیره کانون بازنشستگان کارگری تهران در این رابطه می‌گوید: از اول آذر باید قرارداد جدید بیمه تکمیلی منعقد شود. امیدواریم قرارداد جدید نقاط ضعف قرارداد فعلی را نداشته باشد و رضایت‌مندی بیمه‌شدگان افزایش یابد. با توجه به مشکلات اقتصادی و گرانی درمان، تعهدات قرارداد فعلی، پاسخگوی نیازهای درمانی بازنشستگان نیست. سقف تعهدات بسیار پایین است و بازنشستگان نمی‌توانند همه خدمات درمانی و دارویی مورد نیاز را با این قرارداد دریافت کنند. الان یک عمل جراحی ساده، چندین میلیون تومان هزینه دارد. در مورد کرونا نیز فقط بخشی از هزینه‌ها توسط این قرارداد پرداخت می‌شود.
به گفته وی، کانون‌های شهرستانی به کانون عالی پیشنهاد داده‌اند که در قرارداد بعدی، سقف تعهدات بیمه تکمیلی چند برابر شود.
عیوضی با تاکید بر اینکه ارائه درمان رایگان وظیفه تامین اجتماعی است و اگر به سراغ بیمه تکمیلی رفته‌ایم فقط از سر اجبار است چون سازمان عملاً نمی‌تواند خدمات درمانی رایگان ارائه دهد، اضافه می‌کند: مراکز درمانی ملکی کافی نیست و حذف فرانشیز هم عملی نشده بنابراین به اجبار سراغ بیمه تکمیلی رفته‌ایم. در واقع با عضویت در بیمه تکمیلی، ما بازنشستگان عملاً به تامین اجتماعی کمک می‌کنیم چون بخشی از وظایف آن را خودمان برعهده می‌گیریم، به همین دلیل انتظار داریم سازمان کمک بیشتری بکند. در قرارداد قبلی مساعده سازمان ۲۱هزار تومان برای هر نفر بود. امیدواریم در قرارداد جدید، سهم سازمان افزایش یابد و لااقل دو یا سه برابر شود. حالا که سازمان نمی‌تواند درمان رایگان به بازنشستگان بدهد حداقل این‌گونه کمک کند تا رضایت‌مندی بازنشستگان بیشتر شود.
به اعتقاد عیوضی، برای قرارداد جدید باید سهم بیمه‌شده کمی از ۴۴هزار تومان افزایش یابد اما سهم سازمان بیش از ۴۰ یا ۵۰هزار تومان شود و همچنین سقف تعهدات بیمه تکمیلی حداقل دو برابر شود. تنها در این صورت است که می‌توان گفت یک قرارداد رضایت‌بخش به امضا رسیده است.این نماینده بازنشستگان ادامه می‌دهد: بیماری‌های بازنشستگان متعدد و بسیار است و با حذف ارز دولتی، هزینه‌های درمان افزایش خواهد یافت. پیش‌بینی می‌کنیم در آینده هزینه‌های درمان دو یا چند برابر شود و به همین خاطر برای رسیدن به یک رضایت‌مندی نسبی، هم سهم پرداخت سازمان و هم سقف تعهدات بیمه تکمیلی باید حداقل دو برابر شود. البته رضایت‌مندی کامل با وجود بیمه تکمیلی هرگز محقق نمی‌شود.
دیدگاه تان را بنویسید