انتقاد معاون سازمان نظام پزشکی از سقوط کیفیت نظام سلامت در گفت‌و‌گو با «توسعه ایرانی»:
با رایگان‌سازی، اقتصاد درمان را نابود کرده‌اند
سعیده علیپور
در سال‌های اخیر، موجی از عدم رضایت و مهاجرت میان پزشکان ایرانی توجه رسانه‌ها و کارشناسان را به خود جلب کرده است. در هفته‌های اخیر برخی فعالان این حوزه، از وجود ۳۰ هزار پزشک غیرفعال در کشور خبر دادند، گرچه این آمار هیچ‌گاه به شکل رسمی و قابل اتکا منتشر نشده است، اما واقعیت این است که پزشکان ایرانی با مجموعه‌ای از چالش‌های چندلایه مواجه‌اند که مانع فعالیت حرفه‌ای آنها در ایران می‌شود. از کاهش درآمدها و از بین رفتن جایگاه اجتماعی تا فشارهای کاری شدید، خشونت‌های اجتماعی و کمبود نیروی انسانی. این موانع نه تنها انگیزه پزشکان را کاهش داده، بلکه کیفیت خدمات درمانی را نیز تحت‌تأثیر قرار داده است.
دکتر محمد میرخانی، معاون اجتماعی و امور مجلس نظام پزشکی، در گفت‌وگوی اختصاصی با «توسعه ایرانی» توضیح می‌دهد که عامل اصلی مهاجرت پزشکان ترکیبی از عوامل اقتصادی، آموزشی، اجتماعی و سیاست‌گذاری‌های کلان است. بسیاری از پزشکان از همان سال‌های ابتدایی تحصیل برنامه‌ریزی می‌کنند که روزی خارج شوند، زیرا باور دارند بازار مناسبی برای کار و خدمت در ایران وجود ندارد.
معاون نظام پزشکی همچنین به ضعف سیاستگذاری کلان در حوزه سلامت اشاره می‌کند. به گفته میرخانی، دسترسی به خدمات سلامت نباید با ارزان یا رایگان کردن اشتباه گرفته شود.
در ادامه متن کامل این گفت‌و‌گو را می‌خوانید:
اخیراً خبری منتشر شده که از وجود حدود ۳۰ هزار پزشک غیرفعال در کشور خبر می‌دهد. منظور از این تعداد پزشک غیرفعال دقیقاً چه کسانی هستند؟ آیا نظام پزشکی چنین آماری را تایید می‌کند؟
ببینید، چنین آماری به صورت رسمی در دسترس نیست و قابلیت رصد دقیق هم ندارد. قبل از توضیح باید بگویم که مهاجرت پزشکان چند نوع است: یک نوع مهاجرت جغرافیایی است که پزشکان کشور را ترک می‌کنند و نوع دیگر مهاجرت شغلی در داخل مرزهای کشور است. آنچه که شما اشاره کردید بیشتر مربوط به مهاجرت شغلی است.
در مورد عدد حدودی ۳۰ هزار نفر، نمی‌توان به طور دقیق گفت چه کسانی مشمول این آمار هستند، اما می‌توان گفت شامل پزشکانی است که به دلایل مختلف شغلی، فعال نیستند؛ برخی رشته خود را تغییر داده‌اند، برخی وارد مشاغل دیگر شده‌اند و برخی هم مهاجرت کرده‌اند. یعنی اگر آماری مشابه این وجود داشته باشد، شامل همه افرادی است که در شغل پزشکی فعال نیستند، چه به دلیل تغییر رشته، ورود به مشاغل دیگر یا مهاجرت.
با این حساب، مهم‌ترین دلیل فعالیت نکردن پزشکان در ایران را چه می‌دانید؟
مسئله چند عاملی است و نمی‌توان فقط یک علت را مشخص کرد. مهم‌ترین عامل، وضعیت اقتصادی است. درآمد پزشکان به نسبت زحمتی که می‌کشند کاهش یافته و با سایر شاخص‌ها تناسب ندارد. مردم هم به دلیل مشکلات اقتصادی سهم کمتری از نظام اقتصادی دارند و پزشکان نیز از این مسئله مستثنی نیستند. اما برخی از موارد مستقیم مربوط به پزشکان است. در این خصوص باید گفت روند رشد دستمزدهای پزشکان مشکل اصلی است.
علاوه‌بر این، از بین رفتن ارج و قرب پزشکی در میان مردم هم نقش مهمی دارد. زمانی پزشک بودن هم موفقیت مالی داشت و هم موفقیت معنوی. اما طی سال‌های اخیر، هجمه‌های رسانه‌ای و اجتماعی علیه جامعه پزشکی افزایش یافته است. جریان‌هایی که خود را عدالت‌خواه معرفی می‌کنند، پزشکان را به عنوان طبقه ثروتمند و پول‌پرست معرفی کرده‌اند و آنها را در مقابل جامعه کارگر قرار می‌دهند و کماکان ادبیات دهه 60 را تکرار می‌کنند و این باعث بدنام به نظر رسیدن جامعه پزشکی شده است.
بسیاری از پزشکان به دنبال مهاجرت یا تغییر شغل می‌روند. آنها که سرمایه دارند وارد کارهای زیبایی می‌شوند، بعضی در درمان اعتیاد فعالیت می‌کنند، برخی هم کار پزشکی را کاملاً کنار می‌گذارند و به سرمایه‌گذاری یا مشاغل دیگر می‌پردازند. حتی برخی رزیدنت‌ها به کار در تاکسی‌های اینترنتی روی آورده‌اند، چون ادامه کار پزشکی توجیه اقتصادی ندارد
آیا خشونت و ناامنی هم بر فعالیت پزشکان تأثیر گذاشته است؟
بله، خشونت‌های مختلف از کلامی تا فیزیکی و حتی جنسی در این سال‌ها افزایش یافته و بعضاً به قتل پزشکان هم منجر شده است. وقتی پزشک احساس ناامنی کند و درآمد کافی هم نداشته باشد، توجیهی برای ادامه کار حرفه‌ای باقی نمی‌ماند.
پس بسیاری از پزشکان به دنبال مهاجرت یا تغییر شغل می‌روند. آنها که سرمایه دارند وارد کارهای زیبایی می‌شوند، بعضی در درمان اعتیاد فعالیت می‌کنند، برخی هم کار پزشکی را کاملاً کنار می‌گذارند و به سرمایه‌گذاری یا مشاغل دیگر می‌پردازند. حتی برخی رزیدنت‌ها به کار در تاکسی‌های اینترنتی روی آورده‌اند، چون ادامه کار پزشکی توجیه اقتصادی ندارد.
میزان مهاجرت پزشکان
به شدت افزایشی است
در مورد مهاجرت جغرافیایی پزشکان، نظام پزشکی مدرکی برای مهاجرت آنها صادر می‌کند آیا از این طریق حداقل می‌توان به میزان دقیق مهاجرت پی برد؟ چون برخی منابع گاهی اعداد و ارقامی در این باره منتشر
می‌کنند.
از این جمعیت هم آمار دقیقی نمی‌توان داد. دلیلش را هم می‌گویم. نظام پزشکی گواهی «Good Standing» صادر می‌کند که نشان‌دهنده حسن انجام کار و عدم سوءپیشینه پزشکان است. این گواهی برای کشورهایی صادر می‌شود که این گواهی را برای پزشکان بخواهند. خیلی از کشورها این گواهی را نمی‌خواهند. ضمن اینکه این گواهی فقط شش ماه اعتبار دارد. در نتیجه با استناد به تعداد صدور گواهی نمی‌توان میزان مهاجرت پزشکان را رصد کرد. بسیاری از آمارهایی که منتشر می‌شود، قابل اعتنا نیستند و با سوگیری همراه هستند. فقط می‌توان گفت که شرایط نشان می‌دهد میزان مهاجرت به شدت افزایشی است.
ارزش سلامت باید حفظ شود و رویکرد نظام سلامت باید به سمت پیشگیری و کیفیت‌مداری برود، نه صرفاً درمان‌مداری و رایگان کردن بدون منابع کافی. ارزان‌سازی در نظام درمان به قیمت کم شدن پزشک و پرستار و خودکشی و کمبود دارو و کاهش کیفیت درمان تمام شده و می‌شود
عامل مهاجرت پزشکان را چه چیزی می‌دانید؟
عامل اصلی مهاجرت ترکیبی از وضعیت داخلی و جغرافیای حرفه‌ای است. بسیاری از پزشکان، خارج از ایران به دنبال زندگی بهتر و فرصت‌های مناسب برای ادامه کار حرفه‌ای خود هستند.
برخی پزشکان از سال‌های ابتدایی تحصیل برنامه‌ریزی می‌کنند که روزی مهاجرت کنند، زیرا از همان ابتدا دریافته‌اند بازار مناسبی برای کار و خدمت در ایران وجود ندارد.
علاوه بر این، شرایط پذیرش کشورهای دیگر نقش مهمی دارد. اگر کشور مقصد فرآیند ساده‌ای برای ورود پزشکان داشته باشد یا نرخ ارز مناسب باشد، موج مهاجرتی شدت می‌گیرد. این موضوع گاهی سبب می‌شود که برخی گمان کنند سیاست‌هایی در داخل سبب شده که مهاجرت کمتر شود ولی این طور نیست.
یعنی اگر در دوره‌ای شاهد کاهش نرخ مهاجرت هستیم، بعضا به شرایط پذیرش کشورهای مقصد برمی‌گردد که محدودیت‌ها و سخت‌گیری‌هایی اعمال می‌کنند.
با رایگان‌سازی، اقتصاد درمان را نابود کرده‌اند
پزشکی پروسه طولانی دارد: پزشک عمومی حدود ۷ سال تحصیل می‌کند و دو سال طرح می‌گذراند، سپس ممکن است وارد تخصص شود که سال‌ها طول می‌کشد. بسیاری از پزشکان با توجه به پروسه طولانی، شرایط اقتصادی و مسئولیت‌های خانوادگی، وقتی می‌بینند که فعالیت به عنوان پزشک عمومی درآمد کافی برایشان ندارد، ترجیح می‌دهند به سمت مهاجرت یا گرفتن تخصص بروند. آیا این درست است؟
این تصور مربوط به گذشته بود. در حال حاضر بسیاری از پزشکان عمومی، به ویژه آنهایی که در حوزه‌های زیبایی فعالیت می‌کنند یا در درمانگاه‌های شلوغ تهران کار می‌کنند، درآمدی حتی بیشتر از بعضی متخصصان دارند.
اما در مجموع، چه پزشک عمومی، چه متخصص، چه فوق تخصص، درآمدهایشان عموماً خارج از روال عادی و کمتر از گذشته است، زیرا سیستم دولتی و دستوری شده و امکان کسب درآمد درست و حسابی کاهش یافته است. به همین دلیل این روزها شاهد افزایش پدیده زیرمیزی هستیم.
پزشکی که در یک مرکز بهداشت روستایی یا شهری کار می‌کند. پزشکی است که زندگی کارمندی دارد.
خشونت‌های مختلف از کلامی تا فیزیکی و حتی جنسی در این سال‌ها علیه پزشکان افزایش یافته و بعضاً به قتل آنها هم منجر شده است. وقتی پزشک احساس ناامنی کند و درآمد کافی هم نداشته باشد، توجیهی برای ادامه کار حرفه‌ای باقی نمی‌ماند
از سوی دیگر پزشکان مشمول مالیات بالا هستند و در بسیاری موارد درآمد آنها محدود و کنترل‌شده است. پزشکی دیگر سودآوری گذشته را ندارد و بخش دولتی و کارمندسالار از بالا به پایین، امکان درآمد کافی را محدود کرده است.
دلیل این موضع این است که ذهنیت برخی از دولتمردان ما در گذشته دچار آفت چپ‌زدگی بوده است و از آنجایی که همیشه این شعار را دادند که می‌خواهند همه چیز را رایگان کنند و همه چیز را رایگان در اختیار مردم قرار دهیم در واقع اقتصاد درمان را نابود کرده‌اند.
شرایط کاری بسیاری از پزشکان و رزیدنت‌ها غیرانسانی است
از سوی دیگر فشار ناشی از کمبود کادر درمانی باعث افزایش مسئولیت و بار کاری روی پزشکان می‌شود، زیرا مراقبت‌های درمانی کاهش می‌یابد و خطر آسیب دیدن بیمار و مرگ‌ومیر بالا می‌رود.آیا بین جامعه پزشکی و پرستاری جدایی وجود دارد یا این دو گروه به هم وابسته‌اند؟
شرایط کاری بسیاری از پزشکان و رزیدنت‌ها غیرانسانی است. بیداری‌های طولانی و فشار شدید تحمیل می‌شود، در حالی که امکان استراحت و خواب کافی ندارند. به نوعی آموزش و کار پزشکی با هم قاطی شده و گاهی به جای آموزش، کار به آنها محول می‌شود
کمبود کادر درمانی مثل پزشک و پرستار به صورت واقعی نیست، بلکه کمبود افرادی مطرح است که حاضرند با این حقوق ناچیز کار کنند. در واقع باید بگوییم که ما در نظام درمان کمبود «برده» داریم. کمبود «اسیر» داریم. کمبود کسانی را داریم که حاضر به بیگاری کشیدن هستند.
شرایط کاری بسیاری از پزشکان و رزیدنت‌ها غیرانسانی است. بیداری‌های طولانی و فشار شدید تحمیل می‌شود، در حالی که امکان استراحت و خواب کافی ندارند. به نوعی آموزش و کار پزشکی با هم قاطی شده و گاهی به جای آموزش، کار به آنها محول می‌شود.
عامل اصلی مهاجرت پزشکان ترکیبی از عوامل اقتصادی، آموزشی، اجتماعی و سیاست‌گذاری‌های کلان است. بسیاری از پزشکان از همان سال‌های ابتدایی تحصیل برنامه‌ریزی می‌کنند که روزی خارج شوند، زیرا باور دارند بازار مناسبی برای کار و خدمت در ایران وجود ندارد
وقتی به اندازه کافی پزشک نداریم، بار درمان را به دوش رزیدنت‌ها می‌افتد.
رزیدنت سال ۱ تا ۴ باید آموزش پزشکی ببیند، اما کارهای عملی و خدماتی به آنها محول می‌شود. این وضعیت شبیه مدرسه‌ای است که به جای آموزش به دانش‌آموزان، از صبح تا ظهر به آنها کار محول و ادعا کنند که در حین کار یک چیزهایی هم یاد می‌گیرند.
این مشکل ناشی از کمبود نیرو و محدودیت امکانات است. پول و تجهیزات کافی وجود ندارد و شأن و کرامت انسانی رعایت نمی‌شود، اما بلافاصله گفته می‌شود «نیرو نداریم». حتی اگر نیرو افزایش یابد، تا وقتی پرداخت مناسب نباشد، کسی تمایل ندارد کار کند.
مثلا وقتی برای یک خدمت که یک میلیون ارزش دارد، هزار تومان می‌دهیم آیا کسی حاضر است تن به آن بدهد؟ حالا شما بیایید برای این کار 10 هزار نفر تربیت کنید. کسی حاضر نیست تن به کاری بدهد که بسیار کمتر از ارزشش، دستمزد دریافت می‌کند. پزشک یا رزیدنت مسئول جان بیمار است و کوچک‌ترین خطا می‌تواند زندگی بیمار و زندگی شخصی او را تحت‌تأثیر قرار دهد؛ بنابراین بدون حمایت مالی و امکانات، ادامه کار منطقی نیست.
این روزها شاهد افزایش قابل‌توجه سهمیه‌ها در رشته پزشکی هستیم که بسیاری از فعالان این حوزه بدان انتقاد دارند. آیا این موضوع از نظر شما بر کیفیت درمان اثر خواهد گذاشت؟
در سال‌های اخیر تعداد دانشجویان پزشکی افزایش یافته و سهمیه‌ها برای جذب نیرو بیشتر شده است. اما این کار به جای افزایش درآمد یا شأنیت شغل، فقط تلاش برای پر کردن کمبود نیرو است. نتیجه این است که ممکن است افراد با سواد یا توانایی کمتر وارد سیستم شوند و کیفیت درمان پایین بیاید.
بیراه نیست اگر بگوییم تفکرات غالب در سیاستگذاری سلامت ما گاهی در گذشته به چیزی غیراصیل مثل مارکسیسم اسلامی شبیه بوده است. نگاهشان تولید پزشک است. باید گفت دانشکده پزشکی مزرعه بلال نیست که اگر جامعه مشکلاتی در نظام درمانی دارد با تولید بیشتر بلال آن را رفع کرد.
تربیت پزشک نیازمند تجهیزات عدیده‌ای است؛ از جسدهای آموزشی گرفته تا میکروسکوپ، آزمایشگاه و حتی صندلی برای کلاس درس.
مثل این است که وقتی ما می‌گوییم سیستم حمل و نقل دچار مشکل است و کمبود هواپیما و قطار و اتوبوس داریم و جاده‌ها مشکل دارند، دولتمردان بیایند راننده جدید اتوبوس استخدام کنند، خلبان جدید جذب کنند و آموزشگاه خلبانی راه بیندازند. آن وقت به خلبان‌ها بگویند به جای دستمزد به آنها یک وعده غذای گرم و جایی برای خوابیدن می‌دهند. آیا این فرد در این شرایط تمایل به کار کردن دارند؟!
چه پزشک عمومی، چه متخصص، چه فوق تخصص، درآمدهایشان عموماً خارج از روال عادی و کمتر از گذشته است، زیرا سیستم دولتی و دستوری شده و امکان کسب درآمد درست و حسابی کاهش یافته است. به همین دلیل این روزها شاهد افزایش پدیده زیرمیزی هستیم
موضوع این است که مشکل حمل نقل با افزایش خلبان و راننده حل نمی‌شود.
با وجود تمام این مشکلات، چه اصلاحاتی برای بهبود نظام سلامت لازم است؟
تغییر نگاه کلان به سلامت ضروری است. سلامت همگانی و رایگان و آموزش رایگان در شعار بسیار گوشنواز است. اما تصور اشتباه این است که دسترسی به خدمات سلامت را با خدمات ارزان یا رایگان یکی کرده‌اند. شما نمی‌توانید چیزی که گران است را بدون آنکه کیفیت آن دچار افت نشود، ارزان کنید. سیاسگذاران می‌خواهند همه چیز را دولتی، ارزان و بی‌کیفیت کنند.
زمانی بود که نان در نانوایی‌ها خمیر و سوخته بود، اما ارزان بود. الان نان ده‌ها برابر آن زمان گرانتر شده اما غیر از این است که کیفیت بهتر شده است؟ آیا دسترسی به نانوایی کمتر شده است؟ آیا اسراف نان کمتر نشده؟
حالا اگر در این میان عده‌ای نمی‌توانند به این نان دسترسی داشته باشند آن وقت دولت باید وارد عمل شود و برای حمایت از آن برنامه بگذارد، نه اینکه کیفیت نان را برای همه پایین بیاوریم و آرد بدردنخور دست مردم بدهد. بعد بگوییم کار را ارزان درآورده و به آن ببالد. ارزانی بی‌علت نیست.
اما این اتفاق در نظام درمان افتاده است. این ارزانی در نظام درمان به قیمت کم شدن پزشک و پرستار و خودکشی و کمبود دارو و کاهش کیفیت درمان تمام شده و می‌شود.
در این خصوص چه راهکاری وجود دارد که قدمی در راه بهبود اوضاع درمان باشد؟
بزرگترین نکته مورد غفلت در عرصه سلامت، بیمه‌ها هستند. شما هر ماهه قسمتی از درآمد خودتان را به بیمه تخصیص می‌دهید تا از خدمات درمان برخوردار شوید. اگر این برخورداری به معنای این است که شما در یک صف طویل زمان زیادی را صرف کنید که از خدمات ابتدایی برخوردار شوید که دیگر ارزش و فایده‌ای ندارد.
در همین خصوص معتقدم، تقویت عملکرد بیمه‌ها و از بنگاه‌داری خارج شدن آنها می‌توانند قدم موثری در این مسیر باشد. شما نمی‌توانید دائم بابت درمان از مردم پول بگیرید و آن پول را به پزشک ندهید یا در جای درست و در راستای منافع مردم هزینه نکنید. خب همین ابتدای کار به مشکل برمی‌خوریم در حال حاضر هم همین مشکلات وجود دارد. اگر پول مردم جمع‌آوری می‌شود، باید به پزشک و سیستم درمانی بازگردد.
ارزش سلامت باید حفظ شود و رویکرد نظام سلامت باید به سمت پیشگیری و کیفیت‌مداری برود، نه صرفاً درمان‌مداری و رایگان کردن بدون منابع کافی.
اگر تغییر دیدگاه مردم نسبت به سلامت و سیاستگذاری کلان صورت نگیرد، هیچ کاری به تنهایی توسط نظام درمان انجام نخواهد شد. اصلاحات نیازمند تغییر فرهنگ، نگاه عمومی و سیاستگذاری دقیق است تا کیفیت آموزش، درمان و سلامت مردم حفظ شود.
دیدگاه تان را بنویسید