ناتوانی تامین اجتماعی در ارائه خدمات درمانی مناسب به بیمه‌شدگان
سلامت کارگران به اندازه جیب آنها گره خورده است
وضعیت مالی تأمین اجتماعی و چالش‌های پیش‌روی این سازمان در تأمین منابع موردنیاز برای انجام تعهدات، مولفه‌ای‌‌ست که می‌تواند بر آینده خدمات بیمه‌ای و درمانی میلیون‌ها کارگر و بازنشسته اثر بگذارد، چنانچه امروز یکی از مهم‌ترین سوالات بیمه‌شدگان، این است که تأمین اجتماعی چه حال و روزی دارد و در سال‌های بعد، چه وضعیتی در حوزه درمان و پرداخت مستمری، پیش روی بیمه‌شدگان این صندوق بازنشستگی است.
«علیرضا حیدری» کارشناس حوزه رفاه و تأمین اجتماعی در پاسخ به این سوال و با اشاره به وضعیت کلی تأمین اجتماعی به ایلنا گفت: ساختار منابع و مصارف تامین اجتماعی با عدم تناسب قابل‌توجهی مواجه شده است.
سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی از حدود 8درصد به 5درصد رسیده. کاهش این سهم به معنای اختصاص منابع کمتر به حوزه سلامت نسبت به اندازه اقتصاد و فشار مالی بیشتر بر نظام سلامت و بیمه‌شدگان است
به گفته وی، بیش از ۹۰ تا ۹۵درصد منابع سازمان از محل وصول حق بیمه کارگاه‌ها و تعهدات دولت تأمین می‌شود. البته میان ماهیت منابع و مصارف تأمین اجتماعی، تفاوت اساسی وجود دارد. منابع حاصل از حق بیمه کارگاه‌ها عمدتاً به‌صورت نقدی دریافت می‌شود، درحالی‌که منابع مربوط به تعهدات دولت به‌صورت غیرنقدی تأمین می‌شود و حتی در مواردی که دولت پرداخت‌هایی انجام می‌دهد، این پرداخت‌ها ممکن است به ماه‌های پایانی سال موکول شود. این در حالی‌ست که تعهدات تأمین اجتماعی ماهیتی مستمر و زمان‌بندی‌شده دارد. پرداخت مستمری بازنشستگان باید به‌صورت ماهانه با وجه نقد انجام شود و هزینه‌های درمان در بخش درمان مستقیم نیز نیاز به وجه نقد دارد که در برخی موارد، پرداخت‌های ماهانه و برخی موارد دیگر به‌روز است.
به گفته حیدری، بخش عمده هزینه‌های سازمان، از پرداخت مستمری‌ها گرفته تا هزینه‌های جاری و درمانی، نقدی است بنابراین، زمانی که منابع موردنیاز به‌موقع تأمین نشود، سازمان در انجام تعهدات خود با مشکل مواجه خواهد شد.
نقش دولت در شکل‌گیری کسری بودجه تامین اجتماعی
این کارشناس رفاه با اشاره به ترکیب منابع مالی تأمین اجتماعی توضیح داد: حق بیمه‌های وصول‌شده حدود ۶۰درصد بودجه سازمان را تأمین می‌کند و برای پوشش باقی‌مانده هزینه‌ها، منابع دیگری موردنیاز است. بخش قابل‌توجهی از این منابع، یعنی حدود ۲۵ تا ۳۰درصد، به تعهدات دولت در پرداخت سهم کارفرمایی حق بیمه گروه‌هایی مربوط می‌شود که دولت مسئولیت پرداخت حق بیمه آنها را برعهده دارد.
وی تأکید کرد: اگر دولت سهم خود را در موعد مقرر پرداخت نکند، تأمین اجتماعی با کسری منابع و نقدینگی مواجه می‌شود که این کسری می‌تواند به حدود ۲۰ تا ۳۰درصد ماهانه برسد و توان سازمان را برای پرداخت هزینه‌های جاری و انجام تعهداتش تحت تأثیر قرار دهد.
حیدری گفت: تامین اجتماعی دچار کسری مزمن و مفرط درباره نقدینگی است. در چنین شرایطی، مساله تنها به کمبود منابع در حساب‌های سازمان محدود نمی‌شود بلکه زمان‌بندی دریافت منابع نیز اهمیت پیدا می‌کند. هنگامی که تعهدات سازمان باید به‌صورت ماهانه و مستمر پرداخت شود اما بخشی از منابع با تأخیر به دست آن می‌رسد، حتی وجود تعهدات مالی ثبت‌شده نیز نمی‌تواند مشکل نقدینگی را برطرف کند. به بیان دیگر، تأمین اجتماعی باید تعهداتی را در موعد مقرر انجام دهد که منابع متناظر با بخشی از آنها هنوز دریافت نشده است. این ناهماهنگی، کسری نقدینگی را به مساله‌ای مزمن تبدیل می‌کند و بر توان سازمان برای ادامه ارائه خدمات اثر می‌گذارد.
این‌گونه نیست که بیمه‌شدگان به دلیل مشکلات مالی سازمان، از دریافت مستمری یا سایر مزایای قانونی خود در آینده محروم شوند زیرا قانون، مسئولیت دولت را در قبال تعهدات این نظام مشخص کرده است
تأثیر مشکلات مالی تأمین اجتماعی بر خدمات درمانی
حیدری در ادامه با تشریح پیامدهای کسری نقدینگی تأمین اجتماعی در حوزه درمان، توضیح داد: کمبود منابع موجب می‌شود سازمان ناچار باشد هزینه‌های خود را براساس اولویت‌بندی پرداخت کند. در این شرایط، پرداخت مستمری‌ها در اولویت نخست قرار می‌گیرد و پس از انجام این تعهد، ممکن است منابع نقدی کافی برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد باقی نماند.
به گفته وی، هنگامی که سازمان توان پرداخت به‌موقع مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد را نداشته باشد، پرداخت‌ها به تعویق می‌افتد و این تأخیر می‌تواند بر نحوه ارائه خدمات از سوی مراکز طرف قرارداد تأثیر بگذارد. مراکز درمانی به طور عام برای تأمین هزینه‌های جاری، خرید تجهیزات و اقلام مصرفی و ادامه فعالیت خود به نقدینگی نیاز دارند و در صورت دریافت‌نکردن مطالبات در موعد مقرر، ممکن است در میزان یا نحوه ارائه خدمات خود محدودیت‌هایی اعمال کنند.
وی تأکید کرد: مشکل تأمین اجتماعی در حوزه درمان تنها به تأخیر در پرداخت مطالبات محدود نیست، بلکه نقدینگی کافی برای پوشش مناسب هزینه‌های درمان به طور عام نیز در اختیار سازمان قرار ندارد. بنابراین افزایش قیمت خدمات درمانی و اقلام مصرفی پزشکی، بدون تأمین بودجه متناسب با این افزایش هزینه‌های درمانی، موجب می‌شود فاصله میان منابع در دسترس و هزینه واقعی خدمات بیشتر شود.
حیدری توضیح داد: تأمین اجتماعی در چارچوب بودجه خود امکان هزینه‌کرد نامحدود ندارد و هنگامی که منابع متناسب با رشد هزینه‌های درمان افزایش پیدا نکند، توان سازمان برای تأمین خدمات موردنیاز کاهش می‌یابد. در نتیجه، ممکن است سازمان ناچار شود در بخش‌های مختلف خدمات درمانی بازنگری کند یا از میزان برخی تعهدات خود بکاهد. از این منظر، کاهش پوشش برخی خدمات درمانی را باید در ارتباط با محدودیت منابع مالی، افزایش هزینه‌ها و نبود نقدینگی کافی بررسی کرد. هنگامی که منابع موجود پاسخگوی هزینه‌های واقعی نباشد، سازمان برای مدیریت هزینه‌ها ناچار می‌شود اولویت‌های خود را تغییر دهد و این مساله می‌تواند به محدودشدن خدمات قابل ارائه منجر شود.
به گفته وی، وقتی سازمان منابع کافی در اختیار نداشته باشد، نمی‌تواند بدون محدودیت هزینه کند و ناچار است در بخش‌های مختلف هزینه‌های خود بازنگری کند. بنابراین، محدودشدن پوشش برخی خدمات یا اقلام مصرفی درمانی می‌تواند یکی از پیامدهای کمبود منابع باشد.
حیدری تأکید کرد: مشکلات تأمین مالی درمان، تنها به تأمین اجتماعی مربوط نیست و کل نظام سلامت کشور با این مساله درگیر است. برای بررسی وضعیت باید منابع سازمان‌های بیمه‌گر و بودجه عمومی کشور را در کنار یکدیگر در نظر گرفت زیرا کاهش منابع در سطح کلان نظام سلامت می‌تواند بر میزان پوشش خدمات بیمه‌ای و سهم پرداختی مردم اثر بگذارد.
وی با اشاره به سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی اظهار کرد که این نسبت در دوره‌هایی حدود 7 تا 8درصد بوده و اکنون گفته می‌شود به حدود 5درصد رسیده است. کاهش این سهم به معنای اختصاص منابع کمتر به حوزه سلامت نسبت به اندازه اقتصاد است. در چنین شرایطی، اگر هزینه‌های درمان افزایش پیدا کند اما منابع عمومی و بیمه‌ای متناسب با آن رشد نکند، فشار مالی بیشتری بر نظام سلامت و بیمه‌شدگان وارد خواهد شد. کاهش منابع در کنار افزایش هزینه‌های درمان می‌تواند موجب شود پرداخت سهم بیشتری از هزینه‌ها برعهده مردم قرار گیرد. به این ترتیب، مشکلات مالی سازمان‌های بیمه‌گر تنها بر وضعیت داخلی این سازمان‌ها اثر نمی‌گذارد، بلکه می‌تواند به کاهش پوشش خدمات و افزایش پرداخت از جیب بیماران نیز منجر شود.
تهدید جدی آینده بیمه‌شدگان
آیا مشکلات مالی تأمین اجتماعی آینده بیمه‌شدگان را تهدید می‌کند؟ حیدری در پاسخ به این سوال گفت: مشکلات مالی فعلی تأمین اجتماعی به‌تنهایی به معنای محروم‌شدن بیمه‌شدگان از مزایای آینده نیست.
وی با اشاره به قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی مصوب سال ۱۳۸۳ گفت که در چارچوب قانونی این نظام، مسئولیت نهایی تضمین تعهدات برعهده دولت قرار گرفته یعنی دولت در قبال تعهدات قانونی خود مسئولیت دارد و نمی‌توان مساله آینده صندوق را صرفاً به پرداخت حق بیمه از سوی افراد و کارفرمایان محدود کرد.
به گفته این کارشناس، این‌گونه نیست که بیمه‌شدگان صرفاً به دلیل مشکلات مالی فعلی سازمان، از دریافت مستمری یا سایر مزایای قانونی خود در آینده محروم شوند زیرا قانون، مسئولیت دولت را در قبال تعهدات این نظام مشخص کرده. البته ممکن است دولت نیز در زمانی نتواند زیر بار این تعهدات تاب‌آوری لازم را داشته باشد و در این صورت دست به اصلاحات عجیب و غریب بزند اما در هر حال نمی‌توان چنین وضعیتی را تصور کرد که مثلا روزی برسد که آنکه حق بیمه داده نتواند مستمری بگیرد یا از سایر مزایای بیمه‌ای و درمانی محروم شود.
حیدری تأکید کرد که دشواری‌های مالی واقعی است و نمی‌توان احتمال تشدید آنها را نادیده گرفت. اگر شرایط فعلی ادامه پیدا کند و منابع لازم برای انجام تعهدات به‌موقع تأمین نشود، فشار بر سازمان افزایش خواهد یافت و ممکن است در آینده دولت ناچار به انجام اصلاحات گسترده در ساختار یا نحوه اداره صندوق‌ها شود.
وی با تفکیک میان تعهدات قانونی دولت و وضعیت عملی تأمین منابع، خاطرنشان کرد که وجود مسئولیت قانونی به‌تنهایی برای حل مشکلات کافی نیست بلکه این مسئولیت باید در عمل و از طریق تأمین منابع موردنیاز اجرا شود. بنابراین، نگرانی درباره آینده تأمین اجتماعی باید با توجه به تعهدات قانونی دولت و هم‌زمان با درنظرگرفتن مشکلات واقعی تأمین مالی این سازمان بررسی شود.
ضرورت تغییر رویکرد دولت
حیدری در ارزیابی راهکارهای بهبود وضعیت تأمین اجتماعی اظهار کرد که سیاست‌گذاری در این حوزه باید براساس واقعیت‌های موجود و با شناخت دقیق چالش‌های مالی سازمان انجام شود. دولت باید وضعیت تأمین اجتماعی را همان‌گونه که هست بررسی کند نه بر مبنای تصوری که ممکن است با واقعیت‌های مالی و حجم تعهدات آن فاصله داشته باشد.
وی با اشاره به نحوه مواجهه با برخی صندوق‌های دیگر، ازجمله صندوق‌های مرتبط با فولاد و سایر صندوق‌های بازنشستگی گفت که در مورد این صندوق‌ها تا حدودی واقعیت‌های مالی مورد توجه قرار گرفته اما در مواجهه با تأمین اجتماعی نیز باید رویکردی واقع‌بینانه اتخاذ شود.
حیدری تأکید کرد: تأمین اجتماعی از نظر ابعاد و حجم تعهدات با بسیاری از صندوق‌های دیگر قابل مقایسه نیست و با ارقام و مسئولیت‌های بسیار بزرگ‌تری سروکار دارد. با این حال، همین تفاوت‌ها نباید به نادیده‌گرفتن مشکلات آن منجر شود. دولت باید واقعیت‌های مالی سازمان را بپذیرد، چالش‌های آن را به‌درستی شناسایی کند و براساس این واقعیت‌ها برای تأمین منابع و اصلاح سیاست‌ها تصمیم بگیرد.
به گفته وی، نگاه غیرواقع‌بینانه به وضعیت تأمین اجتماعی می‌تواند در آینده برای دولت نیز مشکل‌ساز شود. اگر مشکلات فعلی نادیده گرفته شوند یا تصمیم‌گیری‌ها بدون توجه به حجم تعهدات و منابع واقعی سازمان انجام شود، امکان تشدید چالش‌ها در سال‌های آینده وجود خواهد داشت. نگاه کنونی دولت به تامین اجتماعی، واقع‌بینانه نیست و می‌تواند در آینده مشکل‌آفرین باشد. اولویت اصلی باید حل مساله تأمین مالی سازمان باشد و دولت نمی‌تواند از مسئولیت‌های خود در این زمینه چشم‌پوشی کند. تعهدات قانونی دولت باید به‌صورت واقعی در سیاست‌گذاری‌ها و تصمیم‌های مالی منعکس شود و منابع لازم برای اجرای آنها در نظر گرفته شود.
دیدگاه تان را بنویسید