افزایش هزینه‌های درمان، چالش بزرگ صندوق بیمه کارگران

همزمان با شیوع گسترده کووید19 در جهان، عده‌ای با اشاره به مرگ و میر بالای سالمندان، معتقد بودند که کرونا باعث سود صندوق‌های بیمه‌گر به دلیل کاهش تعداد مستمری‌بگیران می‌شود، اما با گذشت نزدیک به دو سال از شیوع این پاندمی، معلوم شده است که صندوق‌های بیمه‌گر به خصوص سازمان تامین اجتماعی به دلیل افزایش تعداد مقرری‌بگیران بیمه بیکاری، کاهش ورودی حق بیمه ناشی از کاهش تعداد کارگران و نیز افزایش هزینه‌های درمان، متحمل خسارات سنگینی شده‌اند.

به گزارش« توسعه ایرانی»، تازه‌ترین گزارش کارشناسی با موضوع مروری بر وضعیت ارائه خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی (سال‌های ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۸) از سوی موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی منتشر شده است. نتایج گزارش پیش‌رو نشان می‌دهد عدم تعادل منابع و مصارف جدی‌ترین چالش حوزه درمان این صندوق در سال‌های اخیر بوده و پیش‌بینی شده که این روند در سال‌های آتی هم تداوم یابد.

بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان

در این گزارش آمده است که براساس آمارهای موجود، در طول سال‌های گذشته به دلیل افزایش افراد تحت پوشش سازمان، افزایش انتظارات و تعداد خدمات ارائه شده، افزایش زیاد قیمت خدمات ارائه شده، افزایش تعداد نیروی انسانی و بسیاری دلایل دیگر، هزینه‌های بخش درمان سازمان به شدت افزایش یافته است. شیوع ویروس کرونا در انتهای سال ۹۸ در این بین نیز روند صعودی هزینه‌ها را تشدید کرده است. چنین شرایطی باعث تشدید بحران پایداری مالی سازمان تامین اجتماعی در بخش درمان و بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان شده است.

رشد ۱۶ درصدی افراد  تحت پوشش بیمه درمان

براساس اعلام سازمان تامین اجتماعی درباره شمار بیمه‌شدگان سازمان، ظرفیت‌های فیزیکی ارائه خدمات و منابع انسانی شاغل در بخش درمان در سال‌های ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۸، در پایان سال ۱۳۹۸ حدود ۴۳.۵میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش خدمات درمان این سازمان بوده‌اند و رشد افراد تحت پوشش بیمه درمان در سال ۱۳۹۸ نسبت به سال ۱۳۹۱ بیش از ۱۶درصد بوده است.علاوه بر این موارد در سال ۱۳۹۸، مجموعاً ۴۷۱۴۸ نفر در بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی مشغول به فعالیت بوده‌اند که از این تعداد ۴۴۳۵۱ نفر در بخش درمان مستقیم و ۲۷۹۷ نفر در بخش درمان غیرمستقیم مشغول به کار بوده‌اند.

افزایش مراجعات بستری و سرپایی در مراکز ملکی

در بخشی از این گزارش آمده است: براساس اطلاعات ارائه‌شده، در سال ۱۳۹۸، در مراکز درمانی ملکی سازمان حدود ۹۰۹هزار بیمار بستری  و ۱۳۹میلیون ویزیت سرپایی ثبت شده است. رشد تعداد کل مراجعات بستری و سرپایی در مراکز ملکی در سال ۱۳۹۸ نسبت به سال ۱۳۹۱ به ترتیب برابر با ۱۱.۴ و ۲۶.۶درصد بوده است. همچنین در بخش درمان غیرمستقیم سازمان (مراکز طرف قرارداد)، حدود ۴میلیون بیمار بستری و ۳۳۴میلیون ویزیت سرپایی ثبت شده است.نتایج این گزارش نشان می‌دهد در سال ۱۳۹۸ نسبت به سال ۱۳۹۱ در بخش درمان غیرمستقیم افزایش ۲۰.۸درصد در تعداد کل نسخ اتفاق افتاده که به ترتیب برای بخش سرپایی و بستری به میزان ۲۰.۷ و ۲۸.۴درصد بوده است. علاوه بر افزایش مصرف خدمات، میانگین هزینه کل نسخ بخش سرپایی و بستری در سال ۱۳۹۸ نسبت به سال ۱۳۹۱، به ترتیب به میزان ۵.۴ و ۴.۹ برابر افزایش پیدا کرده است.

در بخش درمان مستقیم هم از یک‌سو از سال ۱۳۹۱ الی ۱۳۹۸، به تعداد مراکز درمانی و تخت بیمارستانی افزوده شده و برای سال‌های بعد نیز برنامه‌های زیادی در جهت ساخت مراکز جدید (مجوز داده‌شده) در دستور کار سازمان قرار دارد و از سوی دیگر در این دوره تعداد نیروی انسانی افزایشی به میزان ۱۲.۷درصد داشته است.

در مجموع، هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در سال ۱۳۹۱ بالغ بر ۵۲هزار میلیارد ریال بوده که این رقم در سال ۱۳۹۸ به مبلغ ۲۲۵هزار میلیارد ریال رسیده که افزایشی معادل ۳۲۹درصد (حدود ۴.۳ برابر) را در این دوره زمانی نشان می‌دهد.آمارهای فوق حاکی از آن است که در طول سال‌های گذشته به دلیل افزایش افراد تحت پوشش، افزایش انتظارات و تعداد خدمات ارائه‌شده، افزایش چشمگیر قیمت خدمات ارائه‌شده، افزایش تعداد نیروی انسانی و...، هزینه‌های بخش درمان سازمان به میزان قابل‌توجهی افزایش یافته و علاوه بر این موارد، شیوع بیماری کرونا روند صعودی هزینه‌ها را در سال ۱۳۹۹ تشدید کرده است. شرایط موصوف به تشدید بحران پایداری مالی سازمان تأمین اجتماعی در بخش درمان و بروز کسری و عدم توازن در حساب درمان منجر شده است. به‌این‌ترتیب، عدم تعادل منابع و مصارف که جدی‌ترین چالش حوزه درمان در سال‌های اخیر بوده، در سال‌های آتی نیز پیش‌روی سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.

راهکارهای مقابله با عدم تعادل منابع و مصارف

در بخش انتهایی این گزارش درباره راهکارهای مقابله با عدم تعادل منابع و مصارف به تفکیک در دو بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم آمده است: ازجمله مهم‌ترین راهکارها در بخش درمان مستقیم می‌توان به تعیین شاخص‌های اقتصادی و مالی برای بررسی عملکرد و مدیریت هزینه در مراکز ملکی، استفاده از نیروهای قراردادی و پیمانی به‌جای استخدام نیروهای رسمی، اصلاح ساختار نحوه اداره مراکز ملکی، بودجه‌ریزی عملیاتی با تعیین سقف بودجه سالیانه و در بخش درمان غیرمستقیم می‌توان به توسعه سیستم مکانیزاسیون خدمات به‌منظور مدیریت هزینه، پرهیز از هرگونه تحمیل بار مالی مازاد بر منابع مالی درمان سازمان ازجمله در تعیین تعرفه‌ها، خروج تعهدات تحمیلی از درمان و...، تدوین و اجرای دستورالعمل‌های خرید خدمات در راستای تولید گایدلاین‌های وزارت بهداشت و برقراری ارتباط سیستم مکانیزاسیون درمان با نهادهای دیگر مانند ثبت احوال، سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت اشاره کرد.