«طرح تحول نظام سلامت» با شعارهای بسیار خوش آب و رنگ، شروع به کار کرد؛ شعارهایی که در عمل، متاسفانه راه به جایی نبردند. این طرح که در سال ۱۳۹۳ با اهداف به ظاهر مترقی و رو به جلو، کلید خورد، حال بعد از گذشت بیش از پنج سال، نه تنها به نقاط هدف‌گذاری شده دست پیدا نکرده، بلکه کاستی‌ها و نواقص آن در وجوه مختلف، دردسرساز شده است. این طرح بعد از گذشت سال‌ها، هم به دولت آسیب زده، هم به صندوق‌های بیمه‌ای و هم به متقاضیان خدمات یا همان مردم.

نسرین هزاره مقدم

طرح تحول سلامت، طرحی برای بهبود سیستم‌های سلامت ایران است که از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳، در بیمارستان‌های وزارت بهداشت آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات شروع به کار کرد اما آیا با گذشت بیش از پنج سال، می‌توانیم ادعا کنیم که این طرح «موفق» بوده است؟

برای سنجش موفقیت یک طرح در حوزه سلامت مردم، نیاز به تبیین شاخص‌های کمی و کیفی توفیق داریم. بهتر است این شاخص‌های اندازه‌گیری را براساس ادعاهای اولیه خود طرح تعریف کنیم. با این حساب، می‌توان چند شاخص اصلی ازجمله کاهش هزینه‌ها (هم برای مردم و هم برای سازمان‌های بیمه‌گر)، افزایش سطح کیفی خدمات درمانی، عدالت در نظام پرداخت‌ها و در نهایت، تسهیل در دسترسی به خدمات درمانی را به عنوان شاخص‌های ارزیابی میزان موفقیت «طرح تحول سلامت» درنظر بگیریم.

حال باید دید نمودار تغییرات این شاخص‌ها چگونه است. در واقع باید ببینیم آیا با اجرای این طرح، هزینه‌های مردم و سازمان‌های بیمه‌گر کاهش یافته، سطح کیفی خدمات درمانی بهبود یافته، عدالت در نظام پرداخت‌ها در سیستم سلامت کشور برقرار شده و در نهایت، آیا دسترسی مردم به خدمات درمانی تسهیل شده است؟

افزایش درآمد پزشکان بزرگترین دستاورد تحول سلامت

در ارزیابی میزان موفقیت طرح تحول سلامت، دو تحقیق توسط نهادهای فرادستی در سال ۹۶ انجام شده که نتایج آن در دسترس است. اولین تحقیق را مرکز پژوهش‌های مجلس، تحت عنوان «نگاهی بر عملکرد سازمان بیمه سلامت در سال‌های ۱۳۹۲-۱۳۹۶» انجام داده است. براساس نتایج این تحقیق تنها دستاورد طرح تحول، افزایش نجومی دستمزد پزشکان بوده است. از قرار معلوم در طول سال‌های اجرای این طرح و چندبرابر شدن تعرفه‌های پزشکی، درآمد پزشکان تا ۳۰۰درصد افزایش یافته است.

در عین حال، گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس می‌گوید: «از یک‌سو طی این سال‌ها، شاهد رشد یک‌باره جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت بوده‌ایم که این موضوع ناشی از اجرای طرح بیمه همگانی رایگان بوده و از سوی دیگر تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی ـ درمانی که در راستای طرح تحول نظام سلامت صورت پذیرفت موجب رشد یک‌باره هزینه‌های سازمان در نیمه دوم سال ۱۳۹۳ و سال ۱۳۹۴ به بعد شده است که به‌رغم رشد اعتبارات ۸۳.۱۴درصدی اعتبارات عمومی این سازمان در قانون بودجه سال ۱۳۹۶، این رقم به عدد ۱۰هزار میلیارد تومان رسیده است. همچنین تا پایان سال ۱۳۹۵ سازمان با زیان انباشته در حدود ۴۴۰۰ میلیارد تومان مواجه بود. با توجه به اینکه عملاً خلق منابع جدید برای سازمان میسر نیست باید رویکردهایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود».

این گزارش تاکید می‌کند که پیامد این موضوع، موجب تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی ـ درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمه‌شدگان شده که می‌تواند اساس طرح تحول را به خطر بیندازد. از سوی دیگر سرانه برخورداری نیز نشان می‌دهد عملاً منابع سازمان موجب استفاده بیشتر مناطق برخوردار شده و مناطق محروم چندان از آن بهره‌ای نبرده‌اند. براساس نتایج همین یک تحقیق مشخص می‌شود که طرح تحول در همان سال‌های ابتدایی اجرا، در برآورده کردن چند شاخص اصلی موفقیت، ناکام بوده است. طرح تحول هزینه‌های بسیاری را بلعیده و تا سال ۹۵، بیش از ۴ هزار میلیارد زیان انباشته به بار آورده و از آنجایی که سازمان‌های بیمه‌گر نتوانسته‌اند از پس هزینه‌های گزاف این طرح بربیایند، مطالبات مراکز طرف قرارداد را با تاخیر پرداخته‌اند و لاجرم این مراکز نیز از سطح خدمات درمانی ارائه شده به بیمه‌شدگان کاسته‌اند یعنی به جای بهبود سطح کیفی خدمات، شاهد کاهش این سطح بوده‌ایم. در نهایت، در شاخص «تسهیل دسترسی به خدمات» نیز بهبودی حاصل نشده، چون به گفته این تحقیق، منابع سازمان بیشتر صرف مناطق برخوردار شده است.

تحقیق مشابه دیگری در آبان ماه ۹۶ توسط معاونت اقتصادی وزارت اقتصاد تحت عنوان «بررسی طرح تحول سلامت (چالش‌ها و راهکارها)» انجام شده که نتایج این تحقیق نیز نشان می‌دهد طرح تحول سلامت، با چالش‌ها و نارسایی‌های عمده‌ای مواجه است. این تحقیق، چالش‌ها و کاستی‌های طرح تحول را این‌گونه برمی‌شمارد: پیشی گرفتن هزینه‌های درمان نسبت به خدمات بهداشتی و پیشگیری، گستردگی و پراکندگی سازمان‌ها و نهادهای متولی سلامت و تامین رفاه، کسری شدید منابع مالی صندوق‌های بیمه‌ای و بدهی‌های کلان بخش سلامت. براساس نتایج این دو تحقیق رسمی، طرح تحول نظام سلامت در همه ابعاد ناموفق بوده است. در نگاه کلان، این طرح هزینه‌های زیادی بر دوش دولت و بودجه عمومی گذاشته است. روی کاغذ در لایحه ۹۷ چیزی حدود ۶۸هزار میلیارد تومان برای بخش سلامت در نظر گرفته شده بود. همچنین این رقم برای سال ۹۸ چیزی حدود ۷۶هزار میلیارد تومان است؛ رقمی که از سال ۹۲ تا به امروز، افزایش نزدیک به ۴۰۰درصدی را تجربه می‌کند. در مقابل کل بودجه عمومی دولت، بین سال‌های ۹۲ تا ۹۸، از رقم حدود ۲۳۶هزار میلیارد تومانی به ۴۷۷هزار میلیارد تومان افزایش یافته که رشد تقریباً ۲ برابری را نشان می‌دهد.

اساسی‌ترین وجه طرح تحول، توزیع منابع به نفع ارائه‌دهندگان خدمت است. بر این اساس، هزینه‌های پزشکی و پیراپزشکی با بالا بردن تعرفه‌ها افزایش یافت و درآمد پزشکان ۲.۵ تا ۳ برابر شد. این درآمد اضافی از جیب بیمه‌شدگان و نیروی کار تامین شد

آمارهای ارائه شده توسط خود سازمان بیمه سلامت نیز نشان‌دهنده افزایش سرسام‌آور هزینه‌های سلامت در همان سال‌های آغازین طرح است. در واقع با شروع این طرح، هزینه‌ها سوار بر قطار سریع‌السیرِ رشد شدند و یک‌باره سر به فلک کشیدند.

طبق آمار سازمان بیمه سلامت، هزینه بستری این سازمان در سال ۱۳۹۲ حدود ۲۱۱۵ میلیارد تومان بود که این هزینه در سال ۱۳۹۵ به ۷۳۱۷ میلیارد تومان رسید. در واقع هزینه بستری سازمان بیمه سلامت، در طول سه سال اول اجرای طرح تحول سلامت، در اثر افزایش شدید تعرفه خدمات درمانی، حدود ۲۴۵درصد رشد داشته است.

اما در نگاه خُردتر، طرح تحول سلامت، آسیب به مراتب جدی‌تر داشته است. این طرح کمر سازمان‌های بیمه‌گر عمومی ازجمله «تامین اجتماعی» را شکسته است چون هزینه‌های هنگفتی به تامین اجتماعی تحمیل کرده است.

«فرشاد مومنی» اقتصاددان در ارزیابی این هزینه‌ها و بار اضافی طرح تحول برای بیمه‌گرها می‌گوید: طرح تحول به این دلیل که حدود ۷۰درصد از بار مالی هزینه‌های خود را بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر انداخت، این سازمان‌ها را با بحران‌های حاد مالی روبه‌رو کرد. در دوره زمانی اردیبهشت ۹۳ تا اسفند ۹۷، هزینه‌های تحمیل شده در اثر اجرای این طرح به سازمان تامین اجتماعی ۱۱۷درصد رشد نشان داد و فقط برای اینکه تصوری در این زمینه داشته باشید کافی‌ست توجه کنید که از زمان شروع به کار طرح تحول سلامت تا پایان اسفند ۹۵، فقط در تامین اجتماعی هزینه‌هایی که بابت درمان در این سازمان ایجاد شد، معادل دو برابر کل هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی در پنجاه ساله قبل از اجرای این طرح بود!

با این حساب، طرح تحول نظام سلامت، نه تنها در هیچ‌کدام از شاخص‌های ارزیابی موفق نبوده، بلکه آسیب شدیدی به دولت، صندوق‌های بیمه‌ای و مردم زده است. با اجرای این طرح، هزینه‌های مردم و بیمه‌گرها، چند برابر شد، عدالت در پرداخت‌های نظام سلامت، بهبود نیافت (تعرفه‌های پزشکان چند برابر شد اما به دلیل کمبود بودجه و از آنجایی که همه بودجه نظام سلامت را طرح تحول بلعید، تعرفه‌های خدمات پرستاری بعد از گذشت ۱۳ سال از تصویب هنوز اجرایی نشده)، دسترسی مردم به خدمات تسهیل نشد و در نهایت، کیفیت خدمات درمانی نه تنها بالا نرفت بلکه به دلیل افزایش تعرفه‌های پزشکی و سودجویی برخی پزشکان، «هزینه‌های القائی درمان» افزایش یافت.

«کامران باقری لنکرانی» وزیر پیشین بهداشت نیز در بهمن ماه ۹۶ نسبت به افزایش هزینه‌های القائی به عنوان یک پیامد نامطلوب اجرای طرح تحول هشدار داد: «به دلیل اینکه خدمات بیمارستانی ما فوری‌ترین خدمات در این حوزه است توجه به آن ضروری بود اما چون مکانیزم‌های کنترلی را همزمان با آن اعمال نکردیم و تمرکز ما عمدتا روی خدمات بستری در بیمارستان‌های دولتی بود، شاهد افزایش نیازهای القایی شده‌ایم. در این طرح، نرخ بستری شدن افزایش پیدا کرد. همچنین متوسط هزینه‌های بستری شدن صرف‌نظر از افزایش تعرفه، افزایش یافته و تعداد خدمات پاراکلینیک نیز افزایش داشته که همه‌ این موارد سبب می‌شود حجم زیادی از اعتبارات صرف نیازهای القایی شود».

طرح تحول تا سال ۹۵، بیش از ۴هزار میلیارد زیان انباشته به بار آورده و از آنجایی که سازمان‌های بیمه‌گر نتوانستند از پس هزینه‌های این طرح بربیایند، مطالبات مراکز طرف قرارداد را با تاخیر پرداخت شد و این مراکز نیز از سطح خدمات درمانی ارائه شده به بیمه‌شدگان کاستند

پس چه کسانی از طرح تحول سلامت سود بردند؟ به نظر می‌رسد منتفعان طرح تحول، نه مردم و نه بیمه‌ها، بلکه صرفاً پزشکان هستند. آمارهای تحقیق انجام شده توسط مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد دستمزد پزشکان در سال ۱۳۹۲ حدود ۵۸۷ میلیارد تومان بوده است که این رقم در سال ۱۳۹۵ به ۲ هزار و ۵۲۸ میلیارد تومان رسیده است. در واقع، دو سال بعد از اجرای طرح تحول، دستمزد پزشکان حدود ۳۳۰درصد افزایش داشته است!

«فرشید یزدانی» کارشناس رفاه و تامین اجتماعی در این رابطه می‌گوید: مهمترین و اساسی‌ترین وجه طرح تحول، توزیع منابع به نفع ارائه‌دهندگان خدمت بوده است. براساس همین وجه، هزینه‌های پزشکی و پیراپزشکی را با بالا بردن تعرفه‌ها افزایش دادند و یک‌شبه، درآمد پزشکان ۲.۵ تا ۳ برابر شد. این درآمد اضافی از کجا تامین شد؟ از جیب بیمه‌شدگان و نیروی کار.

او ادامه می‌دهد: بهانه اصلی برای افزایش تعرفه‌های پزشکی این بود که با این افزایش، زیرمیزی از بین می‌رود، حال آنکه با گذشت ۵ سال از اجرای طرح، زیرمیزی همچنان رواج دارد و فقط درآمد و توقعات مالی پزشکان بالا رفته است.

یزدانی تاکید می‌کند: غیر از افزایش درآمد گروه‌های پزشکی، طرح تحول، دستاورد مثبت دیگری نداشته است. روی نظارت، نظام پرداخت و سازوکارهای آن و متناسب‌سازی پرداخت با سطح کیفیت، کار اساسی انجام نشد. مثلاً نظام ارجاع پزشک، در محاق قرار گرفت و هنوز هم در مقابل اجرای آن مقاومت می‌شود.

او بر این باور است که وجوه مربوط به «کیفیت» در طرح تحول، کاملاً نادیده گرفته شد و فقط یک وجه اجرایی شد: وجه افزایش تعرفه‌ها به خاطر قدرت بالای لابیگری و نفوذ سرشار جامعه پزشکی. این کارشناس رفاه معتقد است: صندوق‌های بیمه‌گر ازجمله تامین اجتماعی، اشتباه بزرگی مرتکب شدند که این طرح و تعهدات آن را پذیرفتند. می‌توانستند از جانب مصرف‌کننده، وارد چانه‌زنی شوند و این طرح ناکارآمد و پرهزینه را نپذیرند.